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陈美霞：中国医改应该去“美国化”
陈美霞教授长期关注中国医改问题，近日新华社的英文评论Commentary：U.S. fiscal failure warrants a de-Americanized world让陈教授再一次意识到需要强调中国医改应去“美国化”。回顾建国以来的医疗卫生体制，陈美霞教授对前30年非常称赞，认为以预防为主、有革新性的具有中国特色的医疗体制是一个伟大民族的智慧结晶。当时的医疗体制主要有5方面的特点，分别是合作医疗制度、赤脚医生、群众运动、中西医结合和注重农村人口的医疗卫生。但在改革开放之后，经历20多年的市场改革，这种具有中国特色的医疗体制出现了大逆转，逐渐演化成以医疗为主的西方模式。这种模式也呈现出5个主要特点，分别是合作医疗制度解体、赤脚医生消失或转为专业化乡村医生、强调医疗技术取代群众运动、更依赖西医和医疗资源日益从农村转向城市地区，与此前的模式几乎完全相反。根据这样的观察，陈美霞教授于2001年写成“The Great Reversal: Transformation of Health Care in the People’s Republic of China”一文，该文被学生翻译成中文文章《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》，引起了很大的反响。
陈美霞教授认为医疗体制要从两个方向来看，即筹资和医疗服务的提供部门。据此，她把当今世界的医疗体制分为A、B、C三类，A类医疗体制特征是医疗完全不是商品，也不形成市场，政府通过一般税收为医疗卫生融资，典型国家为英国，这种制度对中下阶层有利，因为穷人同样可以享有医疗服务并且是由中高阶层赋税，这种医疗体制认为医疗是人权，是最文明的。B类医疗体制特征是互助购买全民健保，但仍然将医疗定性为商品，形成市场交易，注重利润，典型国家为德国、日本等。C类医疗体制特征是医疗完全是商品，没有全民健保，要通过保险或是自费来购买，典型国家为美国，这种制度对中下阶层不利，认为医疗是特权，是最不文明的。从全国医疗保健支出占GDP比例成长情形折线图上来看，美国从1960-2010的增长是最显著的，从5%增长到17.6%；德国增长相对较小，到2010年为11.6%；增长最小的是英国，从1960年的3.9%到2010年的9.6%。
台湾地区的医疗体制类型属于B类，目前正面临着向C类医疗体制发展的趋势。由于存在有保证的市场而且利润率相对高，再加上源源不断的病人和政府提供的大量经费，诱使私人资本大量涌入医疗市场。台湾对公立医院的政策自80年代开始一路弃守，10多所公立医院转为由私人资本或财团经营，补助款急剧下降，造成了公立医院有名无实的局面，导致台湾医疗体系快速商品化、市场化。概括起来，台湾医疗体系的商品化和市场化共造成了以下6点后果：医疗费用不断的上升，全民健保支出上升；竞争激烈，大规模医院排挤小医院；健保不断亏损；台湾大医院蚕食健保大饼；医疗人员严重异化、出走，士气不振，“五大皆空”（指内科、外科、妇科、儿科以及急诊科的严重的医疗人员流失状况），医疗崩坏；公共卫生体系医疗化，轻预防。
陈美霞教授对台湾医疗体制发展的总结是“台湾医疗体制市场化的发展就是美国的翻版，只不过台湾慢了大约30年”。而美国作为实行C类医疗体制国家的代表，其医疗制度正面临危机，背后具有深刻的根源。一方面，美国是由资产阶级主控政经及权力结构，由资产及中上阶级主控医疗产业；另一方面，美国没有代表劳工阶级利益的政党。1%的资产阶级控制了99%人的命脉，他们在政治上主导参议院、众议院、总统及内阁，在经济上主导包括医疗产业在内的一般产业。
陈美霞教授认为，虽然医疗产业与其他产业具有相同的运作逻辑，但医疗商品具有其特殊性。从产业的运作逻辑来看，医疗产业确实同其他产业一样追求利润、追求积累和扩大资本并且竞争十分激烈。但从医疗商品自身的性质来看，医疗商品具有如下五大特征。由于人一定会生病，医疗商品可以“俘虏”使用者；由于与健康和生命相关，需求十分迫切，永远不会满足；医疗商品存在严重的信息不对等；国家或社会集体为医疗商品投入大笔经费；“救人救命”与医疗产业追求利润的本质会产生冲突。
在演讲的最后，陈美霞教授再次强调中国的医改应该去“美国化”。美国一百年来的试验已经说明了其模式是走不通的。中国应该思考如何建立更根本、更长远、更站在大多数人民和弱势者立场上的医疗体制。中国拥有相当好的资源、拥有智慧的人民、拥有强大的政府执行力，中国可以走自己的路，建立起中国模式。
肖世宣：福建省三明市公立医院综合改革情况汇报
肖世宣主任首先介绍了三明市对于医改的迫切需要和三明医改的总体思路。三明市是一个非常穷困的地区，每年接受中央财政的转移支付。在医改之前，一方面三明的老百姓面临着看病难、看病贵等问题，另一方面三明的医患纠纷多，而且医学人才流失严重，很多医学生最终选择去做医药代表。这些情况说明三明的医疗体制需要非常迫切的改革。医疗体制包括医院、医生、医疗和医药的经营流通，医改就是在上述方面和环节进行改革，三明市对于医改提出了“六个三、两不准”的工作思路。六个三是指“三回归”、“三合理”、“三统一”、“三依靠”、“三不用”和“三不要”。“三回归”即公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病的功能，这是“六个三”里最基本的方面。“三合理”即合理检查、合理用药、合理治疗。“三统一”，即全市12县（市、区）作为一个统一的诊疗区，整合全市医疗资源，方便群众看病；统一城乡居民医保政策；统一职工医保、居民医保、新农合经办机构，方便群众报销。“三依靠”即公立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新。“三不用”即能用便宜的不用昂贵的、能用简单的不用复杂的、能用国产的不用进口的。“三不要”即可做可不做的检查坚决不查；可开可不开的药品坚决不开；可收可不收的费用坚决不收。两不准是指不准接受医疗器械、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益，不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买医疗器械等收取回扣或提成。
遵循这样的工作思路，三明市采取了如下工作措施。一是打破过去病人入院全额预缴金的惯例，建立医院周转金制度。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，用于降低参保病人预交金额。现在三明市居民只需缴纳300元，就可以办理住院，实现了普通老百姓、贫困老百姓的就医梦。二是打破县域壁垒，明确“三保”（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）在全市范围不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院，方便群众看病。三是推进城乡一体化，统一“三保”政策，统计城乡居民报销政策，基本保险部分统一到8万，大病保险统一到22万，最高可补偿30万。四是针对医疗浪费问题，实行门诊统筹报销制度，打破门诊与住院界限，减少小病“挂床”现象，扩大基层门诊报销比例，推行了30个单病种付费改革。五是监控医药企业运行，遏制开方回扣，全市22家医院全部实现药品零差率销售，是中国唯一实现全部药品零差率销售的地级市。六是在全国率先实行医院院长和医务人员年薪制，由财政支付院长的年薪，并提高普通义务人员的工资。医生年薪起薪10万元，具备中级职称年薪为15万元，具备副高职称年薪为20万元，具备高级职称年薪为25万元。从国际水平来看，医生的工资比普通公务员高3-5倍，三明市这样的工资安排消灭了医生曾有的灰色收入。七是实行公立医疗机构药品采购改革，最大限度地遏制药价虚高现象。全市现有的14家药品配送企业参与报价并最后确定采购价格，将药价降到最低，让医生没有回扣空间。八是控制“大处方”，减少药品浪费、减轻患者负担，明确普通门诊一次处方的限量。九是对院长年薪制建立了一套科学合理的考评体系，该体系包含5大类共34个指标，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式进行考核，根绝考核结果确定院长年薪。
经过一年多的实践，三明医改取得了显著的成果。2012年，全市职工医保基金较2011年节省1.2亿元，全市公立医疗机构药品费用支出较2011年节省1.9亿元。如果考虑公立医疗机构药品费用的上升趋势，按照2012年度全省平均药品费用增幅计算，2012年相对节约达2.4亿元。在住院费用方面，北京人均的住院费用在人均约10000元，三明市人均住院费用约4700元。在门诊费用方面，三明人均门诊费用约126元。而且由于老龄化程度的加大，看病门槛也降低了，看病人数增长很快，实现了普通群众的就医梦。
肖世宣主任为我们介绍了三明市医疗改革的经验。一是建立了突破常规的领导机制；二是整合了全市的医疗保障基金管理中心，实现了统一谈判药价、统一管理、统一结算；三是找准了改革突破口，改变了以药养医的局面，实现了以医养医，率先实行了年薪制等政策；四是设置了综合改革体系，五是建立了科学合理的考核激励机制；六是落实了财政保障机制，由政府负责大型设施投入，使院长得以轻装上阵，集中精力抓管理、抓效益、抓服务。
（张晓玉 整理）
