北京大学国家发展研究院博士后 陈秋霖 为英国《金融时报》中文网撰稿 
 
2003年以来，医改成为中国各界关注焦点。历经五年多的争论，2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》出台，标志着最新一轮医改拉开帷幕，至今已近三年。

三年来，中国医改取得了很多阶段性成果，尤其在基本医疗保障的扩大发展和基层医疗服务体系的改革重建上，取得了不小成就。可能因为中国的国际地位越来越重要，也可能因为新医改和美欧一些国家的新一轮医改正好同期，具有对比的新意，中国新医改也引起了国际社会的广泛关注。

2011年10月至12月，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心相继发布关于中国医改进展的评估报告。三个报告从不同角度对中国医改取得的进展和阶段性成果给予了积极评价。在本届“两会”上，医改问题也受到了高度关注。

虽然新医改得到了国际社会的认可，但国内存在一些关于新医改实际效果的不同声音。主要的不同意见集中在新医改的一些具体政策执行上。比如实施基本药物制度后，一些医务人员的收入降低了；比如医疗保障覆盖虽然扩大了，但医疗费用上升快，患者感受到的实惠不大；再比如政府增加对医疗机构的投入后，一些医务人员积极性不高了。甚至也有观点认为，造成这些问题的原因是“政府主导”和“公益性”导向的医改，在方向上出了问题。

怎么看这些问题？怎么评价中国新医改三年的成效？笔者认为，医疗卫生制度的重构，是一个长期过程，需要分阶段推展。过去三年是新医改第一阶段，明确了五项重点工作，这使得医改推进有了“抓手”，可操作，好评估。这也是新医改和以往历次医改的重要区别之一。

但我们不能指望三年五项工作就能够解决所有问题。总体而言，这三年的改革更多是在做“增量”，即通过增加政府投入，还这么多年来在医疗卫生领域的“欠债”。改革中出现了一些突出的问题，这些问题有的是因为改革不配套导致的，比如扩大医疗保障覆盖的同时，却没有强制转诊制度，导致医药费用上升；比如很多地方实施基本药物制度，但财政补贴不能到位，就会使部分医务人员收入下降；再比如增加政府投入，但绩效考核的手段和能力跟不上，就会出现所谓“大锅饭”现象。有的问题体现的是利益相关群体利益受损。

医改毕竟不只是做增量。只要动“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有的得，有的失，必然就有反对意见。但就医改的总体目标而言，有些反对意见未必合理。因此，合理评价新医改第一阶段三年的成效，要看要看五项重点工作是否围绕医改方案设定的总体目标，推进情况是否达到了预设目标。

笔者认为，中国新医改第一阶段最战略性的成就在于：第一，改革方向有了重大发展。首先，改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。其次，将健康发展、医疗卫生制度发展纳入到宏观背景中，考虑健康对宏观经济和社会发展的作用。正是基于这些考虑，才引出了基本医疗卫生保障政府主导和公益性导向，政府和市场相结合的改革基调。

第二，改革执行动了真格。首先，中央政治局常委、副总理李克强挂帅新医改，并和各省（区、市）的常务副省长等医改主要负责人签订了责任状，为医改提供了政治保障。这一制度逐级逐部门仿效，在中国当前行政体制背景下，确实能够提升部门和地方医改的积极性。其次，中央成立了国务院医改领导小组及其实体的办公室，各级各部门也都相应成立了医改领导小组和医改办，为医改提供了组织保障。

新医改三年所取得的成就，核心是方向定位的正确。虽然一些体制性、结构性的深层次矛盾尚未解决，但是只有方向明确了，后续的改革工作才能逐渐去解决这些问题。

仔细阅读这几个国际机构的报告，可以发现，新医改最受肯定的就是其确定的改革方向。美国国际战略研究中心报告认为，中国卫生体制此前经历了两个截然相反的发展阶段，从政府提供服务模式到明显的利益驱动模式。中国新医改正在探索一条政府与市场相结合的中间道路。世界卫生组织的独立报告则认为，中国医改朝着正确的方向前进。

为什么这些国际机构都非常强调医改的方向？为什么明确和坚定医改的方向如此重要？因为很多国家医改的方向总是在政治周期中轮回。

比如美国医改，并不是奥巴马政府的“新政”。实际上，美国民主党和共和党已经就实现全民医保问题斗争了近一个世纪，在美国每届大选中，医改都是焦点辩论议题。从罗斯福开始，美国历任民主党总统都试图实现全民健康保障，但一直受阻于共和党的反对。奥巴马政府妥协到几乎无法体现其最初的医改设想，才获得医改法案的通过，但还仍然面临违宪的诉讼。美国国会预算办公室新任共和党主席还提出了私有化联邦医疗保险的计划。

欧洲较早建立了全民医疗保障体系，但近三十年来，也一直存在两种方向的较量。受20世纪80年代激进主义和新自由主义经济政策的影响，90年代初，欧洲开始了一轮以私有化和竞争为特征的医改浪潮，比如广为人知的英国的“内部市场改革”就是其中之一。但这些改革并未达到预期效果，被认为是一些政府的意识形态偏好。90 年代中期，欧洲迎来第二轮医改浪潮，特征是整合与规制，比如英国开始反思内部市场改革。第二轮医改浪潮在很大程度上是意识形态上的反改革，以不同的政治原则为基础，致力于减轻之前政府的措施所产生的效力。但是新的规制也让许多公民对自己国家的卫生服务体系绩效表示不满。因此进入21 世纪后，开始了第三轮医改浪潮，这一轮改革中，竞争和病人选择权等主题重新回归。相信再过几年，欧洲又将开始一轮不同方向的医改浪潮。

无论是在美国，还是在欧洲，人们为这周期性轮回的医改纠结已久，尤其是这些国家的学者和决策者，深切体会到了医改方向定位对医改实践的影响，看到了这种轮回对医疗卫生体系发展和人民健康事业发展的不利。笔者认为，也正因此，国际社会才更有兴趣关注中国新医改，想看看中国新医改会有什么新意。

中国新医改头三年开了个好头，下一步怎么走？希望中国医改不会陷入意识形态和政治博弈的轮回噩运，朝着这个符合理论规律，契合百姓期许，也符合国际期待的方向努力前进。新医改“开弓没有回头箭”，应该不仅是指射出去的箭收不回来，希望更是指射出去的方向不会改变。

（注：本文仅代表作者本人观点。）