-
首页
-
出版物展开 / 收起
sidenav background出版物
sidenav header background2007年第10期（总第647期）“CCER中国经济观察”第八次报告会简报之三
发布日期：2007-02-12 10:59 来源：北京大学国家发展研究院
2007年2月4日下午，“CCER中国经济观察”第八次报告会在中国经济研究中心万众楼举行。林毅夫、易纲、黄海洲、宋国青、卢锋、周其仁六位教授分别做了演讲。分三期简报报道会议概况，本期报道卢锋教授和周其仁教授发言内容。卢锋：我国资本回报率与投资增长关系
如何看待投资增长是分析宏观经济形势关键问题之一，观察资本回报率变动是认识投资增长机制关键问题之一。针对前一阶段媒体有关争论，“CCER中国经济观察研究组”对改革开放以来工业资本回报率进行专题研究，元月11日召开研讨会发表初步研究结果。今天一方面汇报研究结果要点并回应讨论中对数据误差的质疑，另一方面探讨如何看待资本回报率增长与投资增长关系问题。
我国工业资本回报率估测主要结果
对九个资本回报率系列指标仔细估测得到几点初步发现。第一，资本回报率大体从1998年呈现强劲的趋势性增长。如工业净资产净利润率从1998年2.2%增长到2006年13.4%，总资产净利润率从0.8%上升到5.5%。观察1978年以来工业资本回报率走势，经历先降后升趋势性变动，似乎正在演绎出一个V字形态。
第二，在一个物价变动环境中会计核算固定资产方法会对资本回报率测算引入相关变量度量方法不一致问题，因而从经济学分析角度看会计利润率受到物价变动影响会高估或低估真实资本回报率。我们对会计利润率进行物价变动因素调整，近年真实回报率仍维持在10%左右较高水平。
第三，私营企业资本回报率高出国有企业3-4成甚至7-8成，说明私营企业效率较高。过去8-9年国有企业回报率增长幅度较高，说明国有企业改革政策发生成效。2005年国企74%利润来自石油、电力、黑色冶金、烟草制品等四个垄断和管制程度较高行业，仅石油行业就占全部利润43%。民营企业利润主要来自纺织、非金属矿制品、通用设备制造等高度竞争行业。这又提示国企盈利增长相当程度仍依赖行政管制政策保护。
第四、资本回报率与经济景气波动存在显著正向联系。晚近时期我国宏观经济运行经历了通货紧缩和景气高涨等不同周期阶段变动，同期资本回报率持续强劲增长，说明我国资本回报率变动主要代表某种趋势性变动，而不仅仅是宏观景气周期变动的结果。
第五、我国工业资本回报率胜过日本逼近美国。1990年代中后期我国资本回报率处于低谷时远不及日本和美国，晚近时期我国资本回报率快速增长，目前会计利润率已超过日本，与美国制造业同一指标相比差距快速缩小，私营企业与美国回报率水平已相当接近。
样本企业数量变动对资本回报率影响问题
上次研讨会与会人员大体认同上述估计结果，不过有专家提出企业样本数据不断“优化”可能高估回报率问题。依据统计局相关指标设计，样本企业目前是国有和规模以上非国有企业，“规模以上”的标准是年销售额500万元以上。该指标从1998年开始实行，此前对应指标是乡及乡以上独立核算工业企业。近年样本企业确实在增加，1998-2005年间样本企业从16.5万个增加到27.2万个，占工业企业增加值比重从57%上升到94%。不过用一个选择数量决定多少企业进入样本，并不等同经济学意义上相对某个目标函数的优化问题。这一因素是否必然高估回报率？如果样本选择标准是利润率：利润率较高企业进入，较低企业退出，那样会导致平均回报率系统高估。然而实际选择标准是销售额，略加思考可以看出它并不必然高估样本企业平均回报率。
假如企业销售额与利润率没有正向关系，样本数量变动导致更多500万销售额以上企业进入样本对回报率肯定没有系统性影响。提出上述质疑潜在假设是利润率与销售额存在显著正向关系。不过如果这一假设能够成立，更多企业达到500万元门槛进入样本，通常会处于样本企业平均规模以下，这样反会降低整个样本企业平均销售额规模并进而降低样本企业平均利润率。这样看来，样本企业所谓“优化”问题似乎更可能低估而不是高估回报率。这个问题可以通过观察样本企业数据进一步研究，然而逻辑推论不支持必然高估回报率的结论。
资本回报率与投资增长关系初步讨论
此前媒体有关争论存在一个被各方潜在接受的假设，就是认为资本回报率高低是资本投资增长合理性最重要判定标准，因而回报率水平对评估投资是否过热以及相关政策具有借鉴意义。阅读文献可以看到，世界银行研究员和单伟建博士都接受这一假设。讨论我们研究报告时，有专家提出需要重新探讨资本回报率与投资增长之间关系，媒体有关评论意见也提出类似观点。
资本回报率与合意投资增长关系问题确实比较复杂。投资理论标准模型的基本思路，是以资产或财富现值最大化为前提，通过比较资本边际收益与投资边际成本来判断均衡资本存量水平，从而对均衡投资水平提出解释。无论是最简化两期决策模型，还是净现值（NPV）多期决策模型，比较股票未来收益贴现值与重置成本的“q理论”，都体现上述分析思路。如资本边际收益高于投资边际成本，则说明均衡意义上资本存量不足，较快投资增加资本具有经济合理性。资本回报率持续增长通常与资本边际收益之间存在正向关系，因而可以推论近年回报率持续增长对投资增长具有重要解释作用。这应是此前争论各方接受资本回报率与投资增长关系分析立场的学理性依据。
困难在于处理和估计投资机会成本不存在简单答案。先看资金利率这个基本指标，然后再讨论其它因素影响。近年我国存款和贷款名义利率分别为2%和5%左右，利用适当物价指数调整后实际利率都不到1%，远远低于目前资本真实回报率10%左右水平。再看国外利率，美国过去近半世纪长期债券年实际利率平均值约为3%，也远远低于我国目前资本真实回报率。如果把利率看作投资机会成本，我国投资较快增长无疑具有经济合理性，甚至可以说投资可以更快增长。
问题在于用利率表示投资机会成本存在多方面局限性。例如我国利率管制没有完全放开，如果利率浮动可能会提高投资机会成本。这一观察有道理，同时提示我国宏观经济管理应更好利用利率工具。不过结合美国利率看，即便利率放开管制上述结论不会根本改变。另外考虑预期和风险因素也会使资本回报率与投资关系更为复杂。不过无论是采取“理性预期”、“适应性预期”甚至“傻瓜预期”等预期形成机制假说，都有理由假设近十年回报率趋势性增长必然会转化为预期收益率增长从而推动投资增长。从风险角度看，随机性风险可以通过分散化措施规避，只有系统性风险才会影响上面讨论。不过并不存在有说服力证据，能证明我国经济系统风险近十年来持续增加。因而风险和预期因素不足以显著改变上述结论。
还有资源、环境等社会成本问题。虽然钢铁等部门经验证据显示单位产出能耗等环境成本较快下降，然而由于我们仍处在工业化和城市化高速推进阶段，环境成本总量不可避免仍在上升。从经济学角度评估环境成本需要注意几点。一是环境成本不仅影响利润，可能在更大程度上影响劳动者收入，因而即便对讨厌利润然而同情劳动者人士，提高环境成本也具有双刃剑含义。二是好环境具有较高“收入需求弹性”属性，因而简单把发达国家环境标准运用到我国不符合经济规律，也可能不符合和谐社会方针。三是环境成本缺少市场评估标准，因而难免产生任意性和主观性。从逻辑关系看，如果无穷夸大环境成本，会在根本上质疑我国经济有无可能实现持续增长和追赶目标。
部分环境成本可能已直接或间接反映在利润率数据中。例如近年原料价格大幅上涨，可理解为通过价格机制使部分环境成本在多数企业资本回报中得到反映。政府加大执法力度的工作成效，也使环境成本在价格和资本回报率信息中得到部分反映。当然不排除环境等社会成本尚未充分反应，对充分反应真实环境成本会在多大程度上降低资本回报率以及投资增长合理性依据问题，还需要专门研究深入探讨。不过考虑资本回报率与可观测投资机会成本之间巨大落差，有理由相信考虑经济学分析意义上真实环境成本后，我国目前资本回报率显著高于投资机会成本判断仍然会成立。
周其仁：关注医改——医疗服务的资源动员
医疗卫生服务具有许多不同于其他活动的特殊性。不过它与其他经济社会活动又有一个很重要的共性，即医疗卫生服务同样要通过特定的体制，来动员社会的人力、物力、财力和技术等资源，以满足不断增长的需要。首先来看我国医疗卫生系统的资源动员的实际状况以及变化趋势和特点。
2005年，我国共有医疗机构29.9万个，其中包括1.87万家医院，4万家卫生院，20.7万个门诊部所；共有卫生人员542.7万，其中包括193.8万医生和134.9万名护士；拥有313.5万个床位。1978－2005年，我国医疗机构数增长了76%，卫生人员数增长了74%，床位增长了43%；诊疗人次增长了40%。这其中，护士数量增长最快，2005年护士数量是1978年的3.5倍，但医生人数反而比历史最高数还低。同期我国GDP(现价)增长了50.5倍，卫生总费用增长约70倍，其中个人现金支付医疗费用增加了197.2倍。相比之下，医疗资源增长显得微不足道。
与世界各国相比，中国个人医疗支出比例是偏高的，政府支出比例是偏低的。卫生总费用的增长快于GDP的增长，个人现金支付的医疗费用增长也比GDP的增长要快，这里边包含了人口的因素，人均增加比率会小一些，但是仍然是很快的。卫生机构、人员、床位和诊疗人数均增长不到1倍，这表明我国医疗卫生资源的动员，严重跟不上社会对卫生医疗服务的需要。医疗卫生领域，尚保留鲜明的短缺特征。在需求增加这么快情况下，医疗卫生资源动员远远不能满足社会对医疗卫生服务的需要，是“看病难、看病贵”的根本原因。
所有医疗卫生系统组织特征具有以下特点：96%的床位按非营利机构注册；82.8%的医院、95.1%床位、90.4%卫生人员(88%执业医生)属国有和集体机构；52.8%的医院、 80.1%床位、77%的卫生人员(74.2%执业医生)归政府办医疗机构；人事控制方面，绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批；新设卫生医疗机构必须经由行政审批；价格机制：所有医疗服务、药品和用品的价格受行政管制；政府出资少(17%)但是管事多。
96%的床位是按照非营利来设置的，是不征税的。民间机构要进去，如果按照营利机构设置，则要缴纳所得税。如果按照非营利机构设置，就遇到投资回报问题。很可能出现“捆绑”现象，例如用批地作为建立非营利医院的条件。非营利的情况就不能动员很多的资源加入到医疗服务当中来，当然不排除慈善的动机。上述政策造成的结果，就是非营利的医疗机构很多。显然，这种情况不能应称为“过度市场化”。相比较而言，教育解决的就要比医疗好：根据教育法，教育是非营利的。但是在民营教育法中，允许民间资本进入教育取得合理回报。这样就可以动用很多社会资源参与教育，但是在医疗行业，由于缺少相应的政策诱导机制，这样的情况并没有发生。
在人事任命方面，医院的人事由政府任命。这有很多含义：由于这种制度安排，为了领导看病，医院进口大量的医疗设备。层层的服务与领导的医疗小组所耗费资源可能比公费吃喝要严重得多。对这些阶层，看病很容易。据统计，公费医疗中百分之八十用于行政官员。人事任命问题，在很多的讨论中被回避掉。而这个问题，却正是问题的核心。
新设医疗卫生机构必须报批导致新增医院的数量不足，审批制度对很多地区民营医疗的发展造成了很大的限制。
医疗卫生服务的价格也是由政府管制。复杂的医疗服务价格，是由物价局控制，并不是市场决定。所以医疗行业的特点是，政府出钱很少，但是管制很多，即“包而不办”。医疗行业比教育和其他领域都要困难得多。现在政府控制的医院，非常像八十年代的政府招待所，利用对外经营所得，来维持政府领导的需要。
人力资源方面更加离谱，1978年到2005年，我国卫生人员中医生增加了85%，护士增加了2.5倍；同期我国高等医药专业人才招生增长了11.5倍，中等医药专业招生增加了6倍；2005年全国医生人数比1997年减少了4.7万人，同期全国累计毕业的高等医学专业人才达85.4万人。一个需求猛增的部门，却难以动员人力资源进入服务，这在国民经济的其他部门，很难看到类似的现象。
从这些角度来看，医疗行业并没有市场化。市场化的定义，通俗地讲，就是“你挣钱不能妨碍别人挣钱”。有效的市场竞争，才能使社会资源达到优化配置，以最好的价格最好的治疗为国民提供服务。以餐饮业为例，需求者也是有收入差距，有钱有势者在餐饮上的高消费并不妨碍别人的消费。只要准入放开，就会有各种各样餐饮企业为消费者服务。从来没有听说过吃饭难，现在同样的经济结构，收入结构，却出现看病难的问题。根据韩启德院士报告中的数据，肿瘤医院的病人平均每个患者和医生讲话不超过六分钟，可见服务质量不是很好。因此，医疗行业，与邮政、铁道类似，是市场化很弱的部门。
现在以卫生部主导形成的医改方案，主张政府主导，为医疗服务买单。我不会反对。但是这样能不能调动资源来参加服务？首先，政府买单会导致需求更大，但是由于政府主导，相应供给不足，没人愿意提供服务。其次在中国政治情况下，政府买单最终还会导致税负增加，最终仍然是老百姓买单。卫生部倡导的“社区医院”本身是好事情，但是怎么具体实施，仍然是一个问题。义务教育虽然在农村免除了学费，但是数量庞大的农民工子女却不能享受这个政策利益。“社区医院”同样面临如何解决流动人口问题。要解决这个问题，一个可行的办法，就是对老百姓提供医疗券（coupon）直接补贴。老百姓走到哪里，就可以在哪里使用。
基本医疗的计算本身就是一个大问题。举个例子，全国高血压病人1.5亿，高血脂患者1.5亿，这些人每人每天至少需要1块钱的药物，两类患者一年就需要1000亿，如果再加上分配费用1000亿，仅这两类病人就需要2000亿元。而卫生部有些专家建议中央政府出资3000亿就可以建立全面医疗保障体系，这显然是不现实的。资金不足最终仍然会导致管制，从而进一步导致资源动员不足。英国二十世纪六十年代三分之一受过高等医学教育专业人才到美国就业，原因是由于“从摇篮到坟墓”的医疗保险体制导致资金不足，从而政府不得不对医疗行业进行管制，结果导致医生职位不足。这些情况，最终迫使英国最后发展出私人医疗卫生系统。英国的教训，很值得我们深思。
卫生部的“全民医保、免费看病”宣传会对医保缴纳产生负面影响。不论是在城市还是农村合作医疗，很多人担心这种宣传导致老百姓缴纳相应社会保障和医疗保险费用减少，所以劳动保障部不同意卫生部意见。
老百姓无钱看病和看病的财务负担过重，是目前我国医疗卫生领域的一个问题；社会已形成的有购买力的需求，未能有效动员资源投入卫生医疗服务，是另外一个问题。如果不能针对性地解决后者，就难以解决前者。政府“包而不办”是医疗卫生资源动员能力低下的病根。“政府主导”的医改模式在国家财力实际上还比较有限的情况下，不得不进一步强化价格管制、市场准入和医疗资源的行政配置，从而进一步减弱医卫系统资源动员能力。同时，“政府主导”、特别是所谓“靠税收建立全民健保”的构想，容易刺激更大的医卫需求。由此可能出现公众预期被调高、原有筹资动力(社保、合作卫生)减弱、多部门行政扯皮增加、医卫服务供不应求矛盾更为加剧的后果。
(董兵兵、郭小波依据录音整理)
国家发展研究院官方微信
Copyright© 1994-2012 北京大学 国家发展研究院 版权所有, 京ICP备05065075号-1
保留所有权利，不经允许请勿挪用
-
首页
-
出版物展开 / 收起
sidenav background出版物
sidenav header background2007年第10期（总第647期）“CCER中国经济观察”第八次报告会简报之三
发布日期：2007-02-12 10:59 来源：北京大学国家发展研究院
2007年2月4日下午，“CCER中国经济观察”第八次报告会在中国经济研究中心万众楼举行。林毅夫、易纲、黄海洲、宋国青、卢锋、周其仁六位教授分别做了演讲。分三期简报报道会议概况，本期报道卢锋教授和周其仁教授发言内容。卢锋：我国资本回报率与投资增长关系
如何看待投资增长是分析宏观经济形势关键问题之一，观察资本回报率变动是认识投资增长机制关键问题之一。针对前一阶段媒体有关争论，“CCER中国经济观察研究组”对改革开放以来工业资本回报率进行专题研究，元月11日召开研讨会发表初步研究结果。今天一方面汇报研究结果要点并回应讨论中对数据误差的质疑，另一方面探讨如何看待资本回报率增长与投资增长关系问题。
我国工业资本回报率估测主要结果
对九个资本回报率系列指标仔细估测得到几点初步发现。第一，资本回报率大体从1998年呈现强劲的趋势性增长。如工业净资产净利润率从1998年2.2%增长到2006年13.4%，总资产净利润率从0.8%上升到5.5%。观察1978年以来工业资本回报率走势，经历先降后升趋势性变动，似乎正在演绎出一个V字形态。
第二，在一个物价变动环境中会计核算固定资产方法会对资本回报率测算引入相关变量度量方法不一致问题，因而从经济学分析角度看会计利润率受到物价变动影响会高估或低估真实资本回报率。我们对会计利润率进行物价变动因素调整，近年真实回报率仍维持在10%左右较高水平。
第三，私营企业资本回报率高出国有企业3-4成甚至7-8成，说明私营企业效率较高。过去8-9年国有企业回报率增长幅度较高，说明国有企业改革政策发生成效。2005年国企74%利润来自石油、电力、黑色冶金、烟草制品等四个垄断和管制程度较高行业，仅石油行业就占全部利润43%。民营企业利润主要来自纺织、非金属矿制品、通用设备制造等高度竞争行业。这又提示国企盈利增长相当程度仍依赖行政管制政策保护。
第四、资本回报率与经济景气波动存在显著正向联系。晚近时期我国宏观经济运行经历了通货紧缩和景气高涨等不同周期阶段变动，同期资本回报率持续强劲增长，说明我国资本回报率变动主要代表某种趋势性变动，而不仅仅是宏观景气周期变动的结果。
第五、我国工业资本回报率胜过日本逼近美国。1990年代中后期我国资本回报率处于低谷时远不及日本和美国，晚近时期我国资本回报率快速增长，目前会计利润率已超过日本，与美国制造业同一指标相比差距快速缩小，私营企业与美国回报率水平已相当接近。
样本企业数量变动对资本回报率影响问题
上次研讨会与会人员大体认同上述估计结果，不过有专家提出企业样本数据不断“优化”可能高估回报率问题。依据统计局相关指标设计，样本企业目前是国有和规模以上非国有企业，“规模以上”的标准是年销售额500万元以上。该指标从1998年开始实行，此前对应指标是乡及乡以上独立核算工业企业。近年样本企业确实在增加，1998-2005年间样本企业从16.5万个增加到27.2万个，占工业企业增加值比重从57%上升到94%。不过用一个选择数量决定多少企业进入样本，并不等同经济学意义上相对某个目标函数的优化问题。这一因素是否必然高估回报率？如果样本选择标准是利润率：利润率较高企业进入，较低企业退出，那样会导致平均回报率系统高估。然而实际选择标准是销售额，略加思考可以看出它并不必然高估样本企业平均回报率。
假如企业销售额与利润率没有正向关系，样本数量变动导致更多500万销售额以上企业进入样本对回报率肯定没有系统性影响。提出上述质疑潜在假设是利润率与销售额存在显著正向关系。不过如果这一假设能够成立，更多企业达到500万元门槛进入样本，通常会处于样本企业平均规模以下，这样反会降低整个样本企业平均销售额规模并进而降低样本企业平均利润率。这样看来，样本企业所谓“优化”问题似乎更可能低估而不是高估回报率。这个问题可以通过观察样本企业数据进一步研究，然而逻辑推论不支持必然高估回报率的结论。
资本回报率与投资增长关系初步讨论
此前媒体有关争论存在一个被各方潜在接受的假设，就是认为资本回报率高低是资本投资增长合理性最重要判定标准，因而回报率水平对评估投资是否过热以及相关政策具有借鉴意义。阅读文献可以看到，世界银行研究员和单伟建博士都接受这一假设。讨论我们研究报告时，有专家提出需要重新探讨资本回报率与投资增长之间关系，媒体有关评论意见也提出类似观点。
资本回报率与合意投资增长关系问题确实比较复杂。投资理论标准模型的基本思路，是以资产或财富现值最大化为前提，通过比较资本边际收益与投资边际成本来判断均衡资本存量水平，从而对均衡投资水平提出解释。无论是最简化两期决策模型，还是净现值（NPV）多期决策模型，比较股票未来收益贴现值与重置成本的“q理论”，都体现上述分析思路。如资本边际收益高于投资边际成本，则说明均衡意义上资本存量不足，较快投资增加资本具有经济合理性。资本回报率持续增长通常与资本边际收益之间存在正向关系，因而可以推论近年回报率持续增长对投资增长具有重要解释作用。这应是此前争论各方接受资本回报率与投资增长关系分析立场的学理性依据。
困难在于处理和估计投资机会成本不存在简单答案。先看资金利率这个基本指标，然后再讨论其它因素影响。近年我国存款和贷款名义利率分别为2%和5%左右，利用适当物价指数调整后实际利率都不到1%，远远低于目前资本真实回报率10%左右水平。再看国外利率，美国过去近半世纪长期债券年实际利率平均值约为3%，也远远低于我国目前资本真实回报率。如果把利率看作投资机会成本，我国投资较快增长无疑具有经济合理性，甚至可以说投资可以更快增长。
问题在于用利率表示投资机会成本存在多方面局限性。例如我国利率管制没有完全放开，如果利率浮动可能会提高投资机会成本。这一观察有道理，同时提示我国宏观经济管理应更好利用利率工具。不过结合美国利率看，即便利率放开管制上述结论不会根本改变。另外考虑预期和风险因素也会使资本回报率与投资关系更为复杂。不过无论是采取“理性预期”、“适应性预期”甚至“傻瓜预期”等预期形成机制假说，都有理由假设近十年回报率趋势性增长必然会转化为预期收益率增长从而推动投资增长。从风险角度看，随机性风险可以通过分散化措施规避，只有系统性风险才会影响上面讨论。不过并不存在有说服力证据，能证明我国经济系统风险近十年来持续增加。因而风险和预期因素不足以显著改变上述结论。
还有资源、环境等社会成本问题。虽然钢铁等部门经验证据显示单位产出能耗等环境成本较快下降，然而由于我们仍处在工业化和城市化高速推进阶段，环境成本总量不可避免仍在上升。从经济学角度评估环境成本需要注意几点。一是环境成本不仅影响利润，可能在更大程度上影响劳动者收入，因而即便对讨厌利润然而同情劳动者人士，提高环境成本也具有双刃剑含义。二是好环境具有较高“收入需求弹性”属性，因而简单把发达国家环境标准运用到我国不符合经济规律，也可能不符合和谐社会方针。三是环境成本缺少市场评估标准，因而难免产生任意性和主观性。从逻辑关系看，如果无穷夸大环境成本，会在根本上质疑我国经济有无可能实现持续增长和追赶目标。
部分环境成本可能已直接或间接反映在利润率数据中。例如近年原料价格大幅上涨，可理解为通过价格机制使部分环境成本在多数企业资本回报中得到反映。政府加大执法力度的工作成效，也使环境成本在价格和资本回报率信息中得到部分反映。当然不排除环境等社会成本尚未充分反应，对充分反应真实环境成本会在多大程度上降低资本回报率以及投资增长合理性依据问题，还需要专门研究深入探讨。不过考虑资本回报率与可观测投资机会成本之间巨大落差，有理由相信考虑经济学分析意义上真实环境成本后，我国目前资本回报率显著高于投资机会成本判断仍然会成立。
周其仁：关注医改——医疗服务的资源动员
医疗卫生服务具有许多不同于其他活动的特殊性。不过它与其他经济社会活动又有一个很重要的共性，即医疗卫生服务同样要通过特定的体制，来动员社会的人力、物力、财力和技术等资源，以满足不断增长的需要。首先来看我国医疗卫生系统的资源动员的实际状况以及变化趋势和特点。
2005年，我国共有医疗机构29.9万个，其中包括1.87万家医院，4万家卫生院，20.7万个门诊部所；共有卫生人员542.7万，其中包括193.8万医生和134.9万名护士；拥有313.5万个床位。1978－2005年，我国医疗机构数增长了76%，卫生人员数增长了74%，床位增长了43%；诊疗人次增长了40%。这其中，护士数量增长最快，2005年护士数量是1978年的3.5倍，但医生人数反而比历史最高数还低。同期我国GDP(现价)增长了50.5倍，卫生总费用增长约70倍，其中个人现金支付医疗费用增加了197.2倍。相比之下，医疗资源增长显得微不足道。
与世界各国相比，中国个人医疗支出比例是偏高的，政府支出比例是偏低的。卫生总费用的增长快于GDP的增长，个人现金支付的医疗费用增长也比GDP的增长要快，这里边包含了人口的因素，人均增加比率会小一些，但是仍然是很快的。卫生机构、人员、床位和诊疗人数均增长不到1倍，这表明我国医疗卫生资源的动员，严重跟不上社会对卫生医疗服务的需要。医疗卫生领域，尚保留鲜明的短缺特征。在需求增加这么快情况下，医疗卫生资源动员远远不能满足社会对医疗卫生服务的需要，是“看病难、看病贵”的根本原因。
所有医疗卫生系统组织特征具有以下特点：96%的床位按非营利机构注册；82.8%的医院、95.1%床位、90.4%卫生人员(88%执业医生)属国有和集体机构；52.8%的医院、 80.1%床位、77%的卫生人员(74.2%执业医生)归政府办医疗机构；人事控制方面，绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批；新设卫生医疗机构必须经由行政审批；价格机制：所有医疗服务、药品和用品的价格受行政管制；政府出资少(17%)但是管事多。
96%的床位是按照非营利来设置的，是不征税的。民间机构要进去，如果按照营利机构设置，则要缴纳所得税。如果按照非营利机构设置，就遇到投资回报问题。很可能出现“捆绑”现象，例如用批地作为建立非营利医院的条件。非营利的情况就不能动员很多的资源加入到医疗服务当中来，当然不排除慈善的动机。上述政策造成的结果，就是非营利的医疗机构很多。显然，这种情况不能应称为“过度市场化”。相比较而言，教育解决的就要比医疗好：根据教育法，教育是非营利的。但是在民营教育法中，允许民间资本进入教育取得合理回报。这样就可以动用很多社会资源参与教育，但是在医疗行业，由于缺少相应的政策诱导机制，这样的情况并没有发生。
在人事任命方面，医院的人事由政府任命。这有很多含义：由于这种制度安排，为了领导看病，医院进口大量的医疗设备。层层的服务与领导的医疗小组所耗费资源可能比公费吃喝要严重得多。对这些阶层，看病很容易。据统计，公费医疗中百分之八十用于行政官员。人事任命问题，在很多的讨论中被回避掉。而这个问题，却正是问题的核心。
新设医疗卫生机构必须报批导致新增医院的数量不足，审批制度对很多地区民营医疗的发展造成了很大的限制。
医疗卫生服务的价格也是由政府管制。复杂的医疗服务价格，是由物价局控制，并不是市场决定。所以医疗行业的特点是，政府出钱很少，但是管制很多，即“包而不办”。医疗行业比教育和其他领域都要困难得多。现在政府控制的医院，非常像八十年代的政府招待所，利用对外经营所得，来维持政府领导的需要。
人力资源方面更加离谱，1978年到2005年，我国卫生人员中医生增加了85%，护士增加了2.5倍；同期我国高等医药专业人才招生增长了11.5倍，中等医药专业招生增加了6倍；2005年全国医生人数比1997年减少了4.7万人，同期全国累计毕业的高等医学专业人才达85.4万人。一个需求猛增的部门，却难以动员人力资源进入服务，这在国民经济的其他部门，很难看到类似的现象。
从这些角度来看，医疗行业并没有市场化。市场化的定义，通俗地讲，就是“你挣钱不能妨碍别人挣钱”。有效的市场竞争，才能使社会资源达到优化配置，以最好的价格最好的治疗为国民提供服务。以餐饮业为例，需求者也是有收入差距，有钱有势者在餐饮上的高消费并不妨碍别人的消费。只要准入放开，就会有各种各样餐饮企业为消费者服务。从来没有听说过吃饭难，现在同样的经济结构，收入结构，却出现看病难的问题。根据韩启德院士报告中的数据，肿瘤医院的病人平均每个患者和医生讲话不超过六分钟，可见服务质量不是很好。因此，医疗行业，与邮政、铁道类似，是市场化很弱的部门。
现在以卫生部主导形成的医改方案，主张政府主导，为医疗服务买单。我不会反对。但是这样能不能调动资源来参加服务？首先，政府买单会导致需求更大，但是由于政府主导，相应供给不足，没人愿意提供服务。其次在中国政治情况下，政府买单最终还会导致税负增加，最终仍然是老百姓买单。卫生部倡导的“社区医院”本身是好事情，但是怎么具体实施，仍然是一个问题。义务教育虽然在农村免除了学费，但是数量庞大的农民工子女却不能享受这个政策利益。“社区医院”同样面临如何解决流动人口问题。要解决这个问题，一个可行的办法，就是对老百姓提供医疗券（coupon）直接补贴。老百姓走到哪里，就可以在哪里使用。
基本医疗的计算本身就是一个大问题。举个例子，全国高血压病人1.5亿，高血脂患者1.5亿，这些人每人每天至少需要1块钱的药物，两类患者一年就需要1000亿，如果再加上分配费用1000亿，仅这两类病人就需要2000亿元。而卫生部有些专家建议中央政府出资3000亿就可以建立全面医疗保障体系，这显然是不现实的。资金不足最终仍然会导致管制，从而进一步导致资源动员不足。英国二十世纪六十年代三分之一受过高等医学教育专业人才到美国就业，原因是由于“从摇篮到坟墓”的医疗保险体制导致资金不足，从而政府不得不对医疗行业进行管制，结果导致医生职位不足。这些情况，最终迫使英国最后发展出私人医疗卫生系统。英国的教训，很值得我们深思。
卫生部的“全民医保、免费看病”宣传会对医保缴纳产生负面影响。不论是在城市还是农村合作医疗，很多人担心这种宣传导致老百姓缴纳相应社会保障和医疗保险费用减少，所以劳动保障部不同意卫生部意见。
老百姓无钱看病和看病的财务负担过重，是目前我国医疗卫生领域的一个问题；社会已形成的有购买力的需求，未能有效动员资源投入卫生医疗服务，是另外一个问题。如果不能针对性地解决后者，就难以解决前者。政府“包而不办”是医疗卫生资源动员能力低下的病根。“政府主导”的医改模式在国家财力实际上还比较有限的情况下，不得不进一步强化价格管制、市场准入和医疗资源的行政配置，从而进一步减弱医卫系统资源动员能力。同时，“政府主导”、特别是所谓“靠税收建立全民健保”的构想，容易刺激更大的医卫需求。由此可能出现公众预期被调高、原有筹资动力(社保、合作卫生)减弱、多部门行政扯皮增加、医卫服务供不应求矛盾更为加剧的后果。
(董兵兵、郭小波依据录音整理)
访问学者申请
EMAIL
北京大学
ENGLISH
