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sidenav header background英国国家健康服务体系改革进行时：探索正确的轨道 --简报2013年第034期（总第1066期）
发布日期：2013-10-14 11:40 来源：北京大学国家发展研究院
9月15日上午，来自毕马威的Mark Britnell先生在万众楼大教室做题为“英国国家健康服务体系改革进行时：探索正确的轨道”的报告。Britnell先生曾在英国国家健康服务体系（National Health Services，以下简称NHS）工作24年，是NHS董事会的成员之一，是NHS改革的关键领导者。加入毕马威之后，作为负责全球健康业务的主席，Britnell先生在51个国家开展工作，积累了丰富的国际医改经验。NHS建立于1948年，被称为社会主义的医疗服务系统，被英国人认为是英国历史上最伟大的社会政策之一。它诞生在英国这样一个以市场经济著称的国家，并且在持续的改革下绩效日益提高，同时做到了效率和公平的平衡。NHS的改革在过去二十年间明显提速，其背后有三大原因。首先，世界形势发生了变化，全球化的力量要求所有的行业和大型组织都必须变得更加高效。其次，消费主义盛行，人们的期望变得更高，所需要的服务变得越来越多。再次，全球金融危机的爆发迫使政府、私人保险公司和医院改变他们既往的工作方式。
Mark Britnell先生认为，不仅是英国，全球所有国家的医疗卫生体系都面临着艰难抉择。根据面临的问题不同，全球国家可以分为两类。第一类国家是面临老龄化的痛苦的国家，他们有着缓慢的经济增长、老龄化的人口结构、想要得到更多的消费者和买不起单的政府。例如欧洲各国，二战以来的医疗卫生费用的平均增长速度至少高于经济增长速度3个百分点。而最近十年，这些国家的经济增长速度仅为1个百分点左右，一旦经济衰退开始，医疗费用的增长模式将难以为继的。当人口老龄化后，社会需要更多的长期护理，但这样的社会工作人口也更少，医疗卫生费用上涨的同时伴随着税基的缩小，医疗体系的可持续性面临巨大挑战。第二类国家是面临增长的痛苦的国家，他们有着快速增长的人口和良好的经济增长，但是也受限于医疗服务的有限可及性，并且面临着开始想要得更多的消费者的压力。例如中国，GDP的增速高达7.5%，人们变得越来越富有。当人们变的更富有的时候，他们会希望花费更多的财富在健康上。目前中国的人均预期寿命仅74.5岁，而邻国新加坡和日本的人均寿命已经达到84岁。中国仅花费GDP的5.3%用于医疗健康，而人们的健康需求将越来越大。
就NHS而言，平等和公正始终是其组织原则，同时也限定了改革可选的路径。在英国，无论贫富贵贱都可以获得医疗服务。NHS用税收筹资，在提供服务的时候基本免费。NHS现在的年均支出约为1100亿英镑，来自经济衰退的压力要求NHS必须在节省15%到20%开支的同时保证服务的品质和数量。英国选择的改革路径是混合式的道路，竞争、协作及一体化各占一部分。Mark Britnell先生认为，与无规则的竞争相比，一体化、合作和协调的手段更有可能持续的改善人们的健康状况。
从1988年以来， NHS主要进行了三大改革以提高效率。第一项措施是从1991年开始实行的购买方与服务方分离（purchaser-provider split）。通过创造服务购买者来分离服务购买方和服务提供方，使得有专门的组织为筹资和医疗服务规划负责，服务的提供者可以自由决定如何满足购买者的需求。服务的购买者必须了解人群的健康状况，并设计和规划医疗服务，按照合约对服务提供者进行支付。第二项措施是按照结果支付（payment by results）。每一例收治的病人都按照疾病诊断相关组（DRGs, Diagnosed Related Groups）来分类，并按照这一分类标准按人付费。在DRGs的支付标准下，医院会被激励去收治更多病人。由于病人有权选择任何他们想去的医院，DRGs下的医院会变得更加有效率，因为他们必须要提高服务质量才能吸引更多病人。第三项措施则是通过服务质量系统来给病人赋权，让其选择服务提供者，服务提供者或者医院可以使用其盈余来提高服务质量从而吸引更多病人。这三大措施被认为是内部市场化改革的开始。所谓内部市场化改革，是指以合约的形式分离服务的购买者和提供者，通过病人用脚投票的钱随人走（money following the patients）模式来推动的拟市场化改革。
Mark Britnell先生详细解释了服务的购买者和服务的提供者是如何实现分离的。在服务的购买者方面，NHS让提供基本医疗的医生来运作负责服务购买和组织规划医疗服务的信托基金，使服务的购买最大程度地接近患者的需求。让医生群体作为服务购买方的好处在于内部制衡。长期以来，医生和医院比起管理者的权力要大得多，在这种显著的权力不对称下，不应该寄希望于市场手段来运行医疗系统。NHS通过把医生组织起来，给他们购买的预算并让他们对人群的健康负责，解决了权力不对称的问题。由医生运作的信托基金拥有相当大的自由，可以决定如何支付医生和护士、支付哪些项目，并且可以去银行或是市场筹资来投资医院的建设，他们必须要吸引病人并且获得持续的收益流来补偿员工，并使得医院可以持续运作。在服务的提供者方面，NHS让医院获得其治疗的病人的基金信托，按照类似于社会企业的模式进行运作，医院可以和私人部门有关联，并且可以拥有一定的盈余，但也必须为亏空负责。
以排队时间作为评价指标，NHS的此轮改革成效显著。1998年，等待一例手术有时需要耗时18个星期。自从2000年的改革以来，现在平均的等候时间被缩短到8个星期。在缩短排队时间方面，增加供给是主要的贡献因素。NHS一方面增加了供给，另一方面又在全球经济衰退波及英国的情况下减少了费用，这表明改革对NHS效率的提升十分显著。
改革绝无一劳永逸之计。NHS现在面临的主要问题是多头监管造成的低效。NHS有两个主要的监管者，分别是负责质量监管的医疗质量委员会和负责监管信托基金的经济监管委员会。经济监管委员会面临的压力和争议都更大，因为它还要负责监管整个医疗服务市场，而关于应该如何将市场原则运用于NHS的运作，历来分歧多于共识。此外，有的时候监管者未必是正确的。以Mid Staffordshire事件为例，该医院因为管理混乱，将财务状况优先于服务质量来考虑，造成了过高的死亡率。
对于中国的医改，Mark Britnell先生提出了五项建议。第一，平衡权责。如果医疗服务体系的实质权力在医生手里，但规划人群健康的职责却在政府头上，想要在不改变这一权力不对称格局的情况下用市场化的手段来促进效率，是不切实际的想法，必须要首先平衡权责。第二，鼓励组织创新。世界各国的医疗服务组织，无论他们是私立系统或者是像NHS这样的公立系统，都在进行创新，通过及时发现未来风险最高的病人来实现早期治疗，并且鼓励人采取更加健康从而也是更加节约医疗费用的生活方式，让人们把时间花在体育馆里而不是医院里。南非的发现健康组织（Discovery Health）就在所有快餐店的菜单上都印制了和健康风险相关的保险方案，通过金融刺激来引导人们吃更健康的食品。第三，培养高素质的领导者。在英国， NHS正在和私人咨询公司如KPMG开展合作以培训NHS的经理人，他们从全球的大学和机构吸纳人才，如荷兰的Erasmus University，南非的the University of Pretoria，澳洲的Melbourne Business School，欧洲健康管理协会，以及波士顿健康服务改进会等。中国在医疗服务领导者的培训方面的投资是远远不够的，中国医院的院长通常是医生，这样的医生未必擅长做管理。中国需要培训医院领导者。第四，了解每种改革手段的局限性。KPMG在研究了拥有超过30年以上DRGs历史的27个国家后，发现DRGs在降低单位价格上可能是行之有效的，因为它会带来更高效率并且减少了不必要的治疗。但是如果要服务的是一个老龄化的人口，要签订长期的健康服务契约以进行长期护理，DGRs的局限性也就体现出来了，因为DRGs就只对那些按照成本支付才有效的治疗才有用。如果中国要采取DRGs，就必须要了解这种手段的有效性和局限性。第五，建立以宽容为基础的质量文化，鼓励如实地、精确地报告错误，这样才能从过去的错误中吸取教训。试想如果航空行业隐藏自己的错误而不是报告自己的错误，那么人们是不会愿意去乘坐飞机的。医疗行业应该借鉴航空行业的经验。
（孙雪萍 整理）
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发布日期：2013-10-14 11:40 来源：北京大学国家发展研究院
9月15日上午，来自毕马威的Mark Britnell先生在万众楼大教室做题为“英国国家健康服务体系改革进行时：探索正确的轨道”的报告。Britnell先生曾在英国国家健康服务体系（National Health Services，以下简称NHS）工作24年，是NHS董事会的成员之一，是NHS改革的关键领导者。加入毕马威之后，作为负责全球健康业务的主席，Britnell先生在51个国家开展工作，积累了丰富的国际医改经验。NHS建立于1948年，被称为社会主义的医疗服务系统，被英国人认为是英国历史上最伟大的社会政策之一。它诞生在英国这样一个以市场经济著称的国家，并且在持续的改革下绩效日益提高，同时做到了效率和公平的平衡。NHS的改革在过去二十年间明显提速，其背后有三大原因。首先，世界形势发生了变化，全球化的力量要求所有的行业和大型组织都必须变得更加高效。其次，消费主义盛行，人们的期望变得更高，所需要的服务变得越来越多。再次，全球金融危机的爆发迫使政府、私人保险公司和医院改变他们既往的工作方式。
Mark Britnell先生认为，不仅是英国，全球所有国家的医疗卫生体系都面临着艰难抉择。根据面临的问题不同，全球国家可以分为两类。第一类国家是面临老龄化的痛苦的国家，他们有着缓慢的经济增长、老龄化的人口结构、想要得到更多的消费者和买不起单的政府。例如欧洲各国，二战以来的医疗卫生费用的平均增长速度至少高于经济增长速度3个百分点。而最近十年，这些国家的经济增长速度仅为1个百分点左右，一旦经济衰退开始，医疗费用的增长模式将难以为继的。当人口老龄化后，社会需要更多的长期护理，但这样的社会工作人口也更少，医疗卫生费用上涨的同时伴随着税基的缩小，医疗体系的可持续性面临巨大挑战。第二类国家是面临增长的痛苦的国家，他们有着快速增长的人口和良好的经济增长，但是也受限于医疗服务的有限可及性，并且面临着开始想要得更多的消费者的压力。例如中国，GDP的增速高达7.5%，人们变得越来越富有。当人们变的更富有的时候，他们会希望花费更多的财富在健康上。目前中国的人均预期寿命仅74.5岁，而邻国新加坡和日本的人均寿命已经达到84岁。中国仅花费GDP的5.3%用于医疗健康，而人们的健康需求将越来越大。
就NHS而言，平等和公正始终是其组织原则，同时也限定了改革可选的路径。在英国，无论贫富贵贱都可以获得医疗服务。NHS用税收筹资，在提供服务的时候基本免费。NHS现在的年均支出约为1100亿英镑，来自经济衰退的压力要求NHS必须在节省15%到20%开支的同时保证服务的品质和数量。英国选择的改革路径是混合式的道路，竞争、协作及一体化各占一部分。Mark Britnell先生认为，与无规则的竞争相比，一体化、合作和协调的手段更有可能持续的改善人们的健康状况。
从1988年以来， NHS主要进行了三大改革以提高效率。第一项措施是从1991年开始实行的购买方与服务方分离（purchaser-provider split）。通过创造服务购买者来分离服务购买方和服务提供方，使得有专门的组织为筹资和医疗服务规划负责，服务的提供者可以自由决定如何满足购买者的需求。服务的购买者必须了解人群的健康状况，并设计和规划医疗服务，按照合约对服务提供者进行支付。第二项措施是按照结果支付（payment by results）。每一例收治的病人都按照疾病诊断相关组（DRGs, Diagnosed Related Groups）来分类，并按照这一分类标准按人付费。在DRGs的支付标准下，医院会被激励去收治更多病人。由于病人有权选择任何他们想去的医院，DRGs下的医院会变得更加有效率，因为他们必须要提高服务质量才能吸引更多病人。第三项措施则是通过服务质量系统来给病人赋权，让其选择服务提供者，服务提供者或者医院可以使用其盈余来提高服务质量从而吸引更多病人。这三大措施被认为是内部市场化改革的开始。所谓内部市场化改革，是指以合约的形式分离服务的购买者和提供者，通过病人用脚投票的钱随人走（money following the patients）模式来推动的拟市场化改革。
Mark Britnell先生详细解释了服务的购买者和服务的提供者是如何实现分离的。在服务的购买者方面，NHS让提供基本医疗的医生来运作负责服务购买和组织规划医疗服务的信托基金，使服务的购买最大程度地接近患者的需求。让医生群体作为服务购买方的好处在于内部制衡。长期以来，医生和医院比起管理者的权力要大得多，在这种显著的权力不对称下，不应该寄希望于市场手段来运行医疗系统。NHS通过把医生组织起来，给他们购买的预算并让他们对人群的健康负责，解决了权力不对称的问题。由医生运作的信托基金拥有相当大的自由，可以决定如何支付医生和护士、支付哪些项目，并且可以去银行或是市场筹资来投资医院的建设，他们必须要吸引病人并且获得持续的收益流来补偿员工，并使得医院可以持续运作。在服务的提供者方面，NHS让医院获得其治疗的病人的基金信托，按照类似于社会企业的模式进行运作，医院可以和私人部门有关联，并且可以拥有一定的盈余，但也必须为亏空负责。
以排队时间作为评价指标，NHS的此轮改革成效显著。1998年，等待一例手术有时需要耗时18个星期。自从2000年的改革以来，现在平均的等候时间被缩短到8个星期。在缩短排队时间方面，增加供给是主要的贡献因素。NHS一方面增加了供给，另一方面又在全球经济衰退波及英国的情况下减少了费用，这表明改革对NHS效率的提升十分显著。
改革绝无一劳永逸之计。NHS现在面临的主要问题是多头监管造成的低效。NHS有两个主要的监管者，分别是负责质量监管的医疗质量委员会和负责监管信托基金的经济监管委员会。经济监管委员会面临的压力和争议都更大，因为它还要负责监管整个医疗服务市场，而关于应该如何将市场原则运用于NHS的运作，历来分歧多于共识。此外，有的时候监管者未必是正确的。以Mid Staffordshire事件为例，该医院因为管理混乱，将财务状况优先于服务质量来考虑，造成了过高的死亡率。
对于中国的医改，Mark Britnell先生提出了五项建议。第一，平衡权责。如果医疗服务体系的实质权力在医生手里，但规划人群健康的职责却在政府头上，想要在不改变这一权力不对称格局的情况下用市场化的手段来促进效率，是不切实际的想法，必须要首先平衡权责。第二，鼓励组织创新。世界各国的医疗服务组织，无论他们是私立系统或者是像NHS这样的公立系统，都在进行创新，通过及时发现未来风险最高的病人来实现早期治疗，并且鼓励人采取更加健康从而也是更加节约医疗费用的生活方式，让人们把时间花在体育馆里而不是医院里。南非的发现健康组织（Discovery Health）就在所有快餐店的菜单上都印制了和健康风险相关的保险方案，通过金融刺激来引导人们吃更健康的食品。第三，培养高素质的领导者。在英国， NHS正在和私人咨询公司如KPMG开展合作以培训NHS的经理人，他们从全球的大学和机构吸纳人才，如荷兰的Erasmus University，南非的the University of Pretoria，澳洲的Melbourne Business School，欧洲健康管理协会，以及波士顿健康服务改进会等。中国在医疗服务领导者的培训方面的投资是远远不够的，中国医院的院长通常是医生，这样的医生未必擅长做管理。中国需要培训医院领导者。第四，了解每种改革手段的局限性。KPMG在研究了拥有超过30年以上DRGs历史的27个国家后，发现DRGs在降低单位价格上可能是行之有效的，因为它会带来更高效率并且减少了不必要的治疗。但是如果要服务的是一个老龄化的人口，要签订长期的健康服务契约以进行长期护理，DGRs的局限性也就体现出来了，因为DRGs就只对那些按照成本支付才有效的治疗才有用。如果中国要采取DRGs，就必须要了解这种手段的有效性和局限性。第五，建立以宽容为基础的质量文化，鼓励如实地、精确地报告错误，这样才能从过去的错误中吸取教训。试想如果航空行业隐藏自己的错误而不是报告自己的错误，那么人们是不会愿意去乘坐飞机的。医疗行业应该借鉴航空行业的经验。
（孙雪萍 整理）
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