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刘国恩：中国医改的下一步（2）
发布日期：2015-12-24 11:27 来源：北京大学国家发展研究院
简报2015年第049期（总第1235期）
背景介绍：北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩近期接受英国《金融时报》中文网专访，讨论中国医改问题。我们将分两期简报报告其观点。
摘要：中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系，另一方面要改革医疗服务体系，改变医疗资源分配“倒三角”状况，解放医生，鼓励社会办医，增加医疗服务供给，在此基础上切实降低民众医疗负担，缓解“看病难”、“看病贵”等问题。
版权声明：未经允许，请勿全文刊发或转载本简报。如希望全文刊发或转载本简报，请联系tangjie@nsd.pku.edu.cn，并经主讲人本人审阅。
开放市场是最佳思路
医疗服务体系改革的主流思路是通过政府强有力的干预，通过强有力的体制内的改革，来实现资源的重新配置，来“强基层”，提高医务人员待遇。具体而言，政府坚持公立医院的公益性，同时在基层加强社区卫生服务中心的发展，通过强有力的行政手段，让医务人员能到基层去，为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时在体制内通过收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点，就必须在体制不变的情况下，给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位的工资可能就每月五六千元——我是指编制待遇的工资。那么，能不能在此基础上加五倍、十倍？那也许是当前医务人员应当得到的收入，才能与他们的劳动、付出和风险相适应，也能够留住他们，让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。
另一个思路不一样，但目标是一样的，也是优化资源配置，“强基层”，解放医生。这个思路就是，可不可以开放医疗服务市场，让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域，剩下的尽可能开放给社会力量，让社会力量通过各种投融资手段，以及社会捐赠、慈善等方式，在基层举办各种社会诊所，让社会力量结合广大医务人员走出大医院，在社区发展起来，为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的有效能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话，老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病，就可以在社区得到有效服务，而不至于一定要跑到大医院，那样自己耗时不说，还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院，如果大医院只有重症病人，也就不拥堵了。
如果大医院不再提供门诊服务，40%左右的大医院的收入就可以跟服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，他们的收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担，也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题：给医务人员提高多少工资？其他事业单位编制人员要不要加薪？这样的话，我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。所以我个人认为，这个思路可能从政治上来说更成熟，而且，广大医生获得的收入增加将是靠自己的服务得来的，是光明正大的，也是体面的收入，同时惠及广大的居民。与前述的体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成社会人，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政治上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。
解放医生是大势所趋
从目前的变化来看，我们更多地是往第二种思路发展。举例来说，目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一，是通过医改方案，解决北京市医生的根本问题，逐步减少、最后完全取消事业单位编制，实行全员聘用制，这就能把医生解放出来。
医生现在走不出来，不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦，而是因为，编制一天不取消，每个脱离编制“走出来”的医生，就必将付出巨大的代价。你可以想想，编制带来了多大的所谓的“体制内”的福利啊！而在取消编制以后，就无所谓体制内外的落差了，广大医生走出来，参与社会办医的大浪潮，就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。
上海提出的医改方案，是要通过改革，逐步减少、直至取消大医院的门诊服务，完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话，医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场，才可能有服务的来源。所以，一个是解放医生，一个是对医院服务实行分级诊疗的规划，这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分，对全国医改方案的影响是示范性的。
所以总体上，我个人还是对中国医改的发展道路有信心，因为情况越来越清晰了：倒不是因为哪个方案的设计者更聪明，而是解放医生的这条道路必然会使资源集中在基层而非大医院里，这是实事求是的选择。这些都是客观的，不是某个人拍脑袋想象出来的，因为我们的医疗服务需求是以门诊和全科服务为基础的，而不是以专科和急诊为主的。
正确理解免费医疗
免费医疗当以英国为典型。英国的医疗服务体系也由两大部分组成，筹资和医疗服务。筹资模式是全民埋单。很多人理解的英国医疗是免费的。从筹资上看，英国的确承担全民门诊和住院基本的全部费用。但是，买这个单是不是完全免费呢？可能还有解释的必要。所谓免费是指在发生医疗服务需求时，民众基本上不再付费，不管是门诊、全科服务、专科服务，还是急症和重症服务，在提供服务的时点上，民众不再付费。
但是稍微有点常识就知道，这个钱不是从天上掉下来的，而一定是来自政府对国民和企业征收的税。如果我们希望政府付的更多，就意味着政府的税收要提高，这是对全民进行征收的，和患者看病的时点不发生联系，即缴纳费用和使用服务是独立的。
中国目前也在往这个方向走，只是力度、程度不一样。目前城镇职工医疗保险，是企业出大头，个人出小头，城镇居民和农村合作医疗保险，则是公共财政出大头，个人出小头。当然，我们的保障力度、支付标准和范围要比英国小得多，人均才每年400多元人民币。我们这样的保障范围和力度，是由筹资力度决定的。
英国医疗服务体系的激励机制值得借鉴
英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%以上的医院是政府办的公立医院。诊所的名字叫“独立诊所”，不叫社区卫生服务中心，也不叫私人诊所。这和我们设想的以后医生在社区开办的诊所是类似的。英国人叫“独立诊所”（independent clinics）我们可以叫“社会诊所”（social clinics），但实质上是相似的。大部分医生在社区都有自己开办或加入的独立诊所，为广大社区居民提供门诊、全科和健康促进服务。医院只处理全科医生（GP）处理不了的病人，如需要大检查、会诊、急诊、抢救、住院等的病人。
不管医院还是诊所，都由政府埋单。诊所是按人头埋单，平均是每人每月100-150英镑，相当于1000多元人民币，按诊所守护的居民人数计算。在政府办的医院，则是用财政资金提供服务。每年医院收到的总预算，在提供服务后，结余的部分会反馈到独立诊所那里去，从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。因为，如果有人想尽量把病人往医院转，医院用的多了，结余就会变少。这是其一，其次，如果转得过多，同行就可能注意到，会来监管，因为医院的结余是由诊所共同分配的。所以每个诊所都不愿意在转诊率的榜单上排到前面去。
这就是英国医疗服务体系的主要特点：通过非常有效的门诊服务系统来为医生提供收入的主要来源，同时享受医院结余部分。因为医生开办了很多社区诊所，就有动力去管好病人，老百姓看病就不需要去大医院。而且，大医院医生不能给老百姓提供普通门诊，如果有患者越级去大医院看普通的病，英国不追究普通患者的责任，而是追究提供服务的医生的责任，可能发出警告，严重的会吊销行医执照。这是从供方进行管理，比中国现在从需方管理的方式更为有效。
所以英国的医疗体系不能说完全是政府举办的，埋单是政府承担主要责任，但服务是分成两大块的，门诊主要是医生开办的独立诊所来完成的，并通过很好的激励机制，让医生能在社区有广阔的发展平台，服务提供地越多，自己的收入就越多，民众也越满意，同时把医院的总预算也节约地很好，剩下的结余还能惠及自己。
英国的几个激励机制形成了良性循环。所以，对社会开放，把医生解放出来，在社区举办社会诊所，是很好的事情。我们不应想着怎么把医生管理在大医院里，通过行政手段来提高他们的待遇。通过强化政府干预、行政事业编制来提高所谓医生的待遇，在政治上是幼稚的，经济上是低效的，财务上是不可持续的，我个人觉得只是画饼充饥。
药价虚高来自财政投入不够
药价虚高是多年以来政府对医疗卫生服务体系进行行政管理不当造成的必然结果。1990年代是中国医院体系增长最快的十年，也是技术、规模、硬件、人员发展最快的十年，也是医疗服务费用增长最快的十年，因为新的药品、技术、器械、耗材要进来，都不是原有的体系可以支付的，同时政府财政又没有加大对医疗服务提供的支持，所以老百姓承担了这些新的成本。这些新的技术、药品、器材等，在1990年代为医院的发展奠定了基础，但确实也在客观上形成了药品、耗材、器械使用过度的问题，老百姓也付出了越来越大的费用。至今我们仍在为政府的干预、管理不当埋单。
这些问题最典型的表现形式，因为政府对医院的补贴和财政投入不够，药品使用和销售变成了医院收入的主要来源。在此情况下，本世纪以来，中国才启动了全面的医改。首先是加大了政府投入的全民基本医疗保险体系的建设，使不断增加的新技术、药品和耗材的使用，由医保来支付越来越多的部分，让百姓不仅能享受到新技术和药品，而且不至于付出越来越高的费用。这就是目前的主要任务：通过加大医保来让新技术的发展步伐不至于停下来，同时，更有效地控制费用的过度增长，包括谈判、付费制度的改革等。
支付手段改革是最核心的部分
过去的付费制度在很大程度上放大了“以药养医”的问题。因为体制对医生的收入控制非常严格，体制内医生的工资是由事业单位人员身份决定的，而付费是按项目收费，医生的劳动付出没有得到合理补偿，在使用新技术、耗材、药品的时候就不是那么追求效率，再加上药品价格加成等问题，就放大了“以药养医”的问题。
现在我们改革的重点就是改变付费制度，把过度使用药品、技术、耗材，变成提供医疗服务的成本。比如，按人头来支付门诊服务的话，医生就没有动力去给患者开过度的处方，使用进口药品，做昂贵的检查，因为这些都会包含在固定的人头费用里。我们如果能推进支付手段的改革，实行按人头的支付手段，在住院上按病种来进行付费，就可以在很大程度上把医生通过开大处方、使用昂贵药品器械来盈利的手段，变成医生成本控制的重要工具。如果按人头支付、按病种支付，以前这些收入来源变成了成本，医生和医院就会想办法控制那些不必要的药品、器械、耗材的使用。所以，支付手段改革是最核心的部分，但当然也是最难的，因为说起来简单，操作起来需要很多技术上的支持。但是，这不是一个完不成的任务。
（原文发表于英国《金融时报》中文网2015年12月23日，唐杰编辑）
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摘要：中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系，另一方面要改革医疗服务体系，改变医疗资源分配“倒三角”状况，解放医生，鼓励社会办医，增加医疗服务供给，在此基础上切实降低民众医疗负担，缓解“看病难”、“看病贵”等问题。
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开放市场是最佳思路
医疗服务体系改革的主流思路是通过政府强有力的干预，通过强有力的体制内的改革，来实现资源的重新配置，来“强基层”，提高医务人员待遇。具体而言，政府坚持公立医院的公益性，同时在基层加强社区卫生服务中心的发展，通过强有力的行政手段，让医务人员能到基层去，为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时在体制内通过收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点，就必须在体制不变的情况下，给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位的工资可能就每月五六千元——我是指编制待遇的工资。那么，能不能在此基础上加五倍、十倍？那也许是当前医务人员应当得到的收入，才能与他们的劳动、付出和风险相适应，也能够留住他们，让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。
另一个思路不一样，但目标是一样的，也是优化资源配置，“强基层”，解放医生。这个思路就是，可不可以开放医疗服务市场，让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域，剩下的尽可能开放给社会力量，让社会力量通过各种投融资手段，以及社会捐赠、慈善等方式，在基层举办各种社会诊所，让社会力量结合广大医务人员走出大医院，在社区发展起来，为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的有效能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话，老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病，就可以在社区得到有效服务，而不至于一定要跑到大医院，那样自己耗时不说，还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院，如果大医院只有重症病人，也就不拥堵了。
如果大医院不再提供门诊服务，40%左右的大医院的收入就可以跟服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，他们的收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担，也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题：给医务人员提高多少工资？其他事业单位编制人员要不要加薪？这样的话，我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。所以我个人认为，这个思路可能从政治上来说更成熟，而且，广大医生获得的收入增加将是靠自己的服务得来的，是光明正大的，也是体面的收入，同时惠及广大的居民。与前述的体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成社会人，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政治上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。
解放医生是大势所趋
从目前的变化来看，我们更多地是往第二种思路发展。举例来说，目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一，是通过医改方案，解决北京市医生的根本问题，逐步减少、最后完全取消事业单位编制，实行全员聘用制，这就能把医生解放出来。
医生现在走不出来，不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦，而是因为，编制一天不取消，每个脱离编制“走出来”的医生，就必将付出巨大的代价。你可以想想，编制带来了多大的所谓的“体制内”的福利啊！而在取消编制以后，就无所谓体制内外的落差了，广大医生走出来，参与社会办医的大浪潮，就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。
上海提出的医改方案，是要通过改革，逐步减少、直至取消大医院的门诊服务，完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话，医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场，才可能有服务的来源。所以，一个是解放医生，一个是对医院服务实行分级诊疗的规划，这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分，对全国医改方案的影响是示范性的。
所以总体上，我个人还是对中国医改的发展道路有信心，因为情况越来越清晰了：倒不是因为哪个方案的设计者更聪明，而是解放医生的这条道路必然会使资源集中在基层而非大医院里，这是实事求是的选择。这些都是客观的，不是某个人拍脑袋想象出来的，因为我们的医疗服务需求是以门诊和全科服务为基础的，而不是以专科和急诊为主的。
正确理解免费医疗
免费医疗当以英国为典型。英国的医疗服务体系也由两大部分组成，筹资和医疗服务。筹资模式是全民埋单。很多人理解的英国医疗是免费的。从筹资上看，英国的确承担全民门诊和住院基本的全部费用。但是，买这个单是不是完全免费呢？可能还有解释的必要。所谓免费是指在发生医疗服务需求时，民众基本上不再付费，不管是门诊、全科服务、专科服务，还是急症和重症服务，在提供服务的时点上，民众不再付费。
但是稍微有点常识就知道，这个钱不是从天上掉下来的，而一定是来自政府对国民和企业征收的税。如果我们希望政府付的更多，就意味着政府的税收要提高，这是对全民进行征收的，和患者看病的时点不发生联系，即缴纳费用和使用服务是独立的。
中国目前也在往这个方向走，只是力度、程度不一样。目前城镇职工医疗保险，是企业出大头，个人出小头，城镇居民和农村合作医疗保险，则是公共财政出大头，个人出小头。当然，我们的保障力度、支付标准和范围要比英国小得多，人均才每年400多元人民币。我们这样的保障范围和力度，是由筹资力度决定的。
英国医疗服务体系的激励机制值得借鉴
英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%以上的医院是政府办的公立医院。诊所的名字叫“独立诊所”，不叫社区卫生服务中心，也不叫私人诊所。这和我们设想的以后医生在社区开办的诊所是类似的。英国人叫“独立诊所”（independent clinics）我们可以叫“社会诊所”（social clinics），但实质上是相似的。大部分医生在社区都有自己开办或加入的独立诊所，为广大社区居民提供门诊、全科和健康促进服务。医院只处理全科医生（GP）处理不了的病人，如需要大检查、会诊、急诊、抢救、住院等的病人。
不管医院还是诊所，都由政府埋单。诊所是按人头埋单，平均是每人每月100-150英镑，相当于1000多元人民币，按诊所守护的居民人数计算。在政府办的医院，则是用财政资金提供服务。每年医院收到的总预算，在提供服务后，结余的部分会反馈到独立诊所那里去，从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。因为，如果有人想尽量把病人往医院转，医院用的多了，结余就会变少。这是其一，其次，如果转得过多，同行就可能注意到，会来监管，因为医院的结余是由诊所共同分配的。所以每个诊所都不愿意在转诊率的榜单上排到前面去。
这就是英国医疗服务体系的主要特点：通过非常有效的门诊服务系统来为医生提供收入的主要来源，同时享受医院结余部分。因为医生开办了很多社区诊所，就有动力去管好病人，老百姓看病就不需要去大医院。而且，大医院医生不能给老百姓提供普通门诊，如果有患者越级去大医院看普通的病，英国不追究普通患者的责任，而是追究提供服务的医生的责任，可能发出警告，严重的会吊销行医执照。这是从供方进行管理，比中国现在从需方管理的方式更为有效。
所以英国的医疗体系不能说完全是政府举办的，埋单是政府承担主要责任，但服务是分成两大块的，门诊主要是医生开办的独立诊所来完成的，并通过很好的激励机制，让医生能在社区有广阔的发展平台，服务提供地越多，自己的收入就越多，民众也越满意，同时把医院的总预算也节约地很好，剩下的结余还能惠及自己。
英国的几个激励机制形成了良性循环。所以，对社会开放，把医生解放出来，在社区举办社会诊所，是很好的事情。我们不应想着怎么把医生管理在大医院里，通过行政手段来提高他们的待遇。通过强化政府干预、行政事业编制来提高所谓医生的待遇，在政治上是幼稚的，经济上是低效的，财务上是不可持续的，我个人觉得只是画饼充饥。
药价虚高来自财政投入不够
药价虚高是多年以来政府对医疗卫生服务体系进行行政管理不当造成的必然结果。1990年代是中国医院体系增长最快的十年，也是技术、规模、硬件、人员发展最快的十年，也是医疗服务费用增长最快的十年，因为新的药品、技术、器械、耗材要进来，都不是原有的体系可以支付的，同时政府财政又没有加大对医疗服务提供的支持，所以老百姓承担了这些新的成本。这些新的技术、药品、器材等，在1990年代为医院的发展奠定了基础，但确实也在客观上形成了药品、耗材、器械使用过度的问题，老百姓也付出了越来越大的费用。至今我们仍在为政府的干预、管理不当埋单。
这些问题最典型的表现形式，因为政府对医院的补贴和财政投入不够，药品使用和销售变成了医院收入的主要来源。在此情况下，本世纪以来，中国才启动了全面的医改。首先是加大了政府投入的全民基本医疗保险体系的建设，使不断增加的新技术、药品和耗材的使用，由医保来支付越来越多的部分，让百姓不仅能享受到新技术和药品，而且不至于付出越来越高的费用。这就是目前的主要任务：通过加大医保来让新技术的发展步伐不至于停下来，同时，更有效地控制费用的过度增长，包括谈判、付费制度的改革等。
支付手段改革是最核心的部分
过去的付费制度在很大程度上放大了“以药养医”的问题。因为体制对医生的收入控制非常严格，体制内医生的工资是由事业单位人员身份决定的，而付费是按项目收费，医生的劳动付出没有得到合理补偿，在使用新技术、耗材、药品的时候就不是那么追求效率，再加上药品价格加成等问题，就放大了“以药养医”的问题。
现在我们改革的重点就是改变付费制度，把过度使用药品、技术、耗材，变成提供医疗服务的成本。比如，按人头来支付门诊服务的话，医生就没有动力去给患者开过度的处方，使用进口药品，做昂贵的检查，因为这些都会包含在固定的人头费用里。我们如果能推进支付手段的改革，实行按人头的支付手段，在住院上按病种来进行付费，就可以在很大程度上把医生通过开大处方、使用昂贵药品器械来盈利的手段，变成医生成本控制的重要工具。如果按人头支付、按病种支付，以前这些收入来源变成了成本，医生和医院就会想办法控制那些不必要的药品、器械、耗材的使用。所以，支付手段改革是最核心的部分，但当然也是最难的，因为说起来简单，操作起来需要很多技术上的支持。但是，这不是一个完不成的任务。
（原文发表于英国《金融时报》中文网2015年12月23日，唐杰编辑）
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