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2016北大卫生经济论坛简报之二
发布日期：2016-12-28 01:08 来源：北京大学国家发展研究院
2016年第074期（总第1318期）
背景介绍：2016年12月10日，2016北大卫生经济论坛在北京大学举办。我们将分三期简报报告此次会议内容。本期报告国家卫计委卫生发展研究中心赵琨和国家人社部社保管理中心副主任黄华波的发言内容。
版权声明：未经允许，请勿全文刊发或转载本简报。如希望全文刊发或转载本简报，请联系zhangtong@nsd.pku.edu.cn，并经主讲人本人审阅。
赵琨：推进医疗技术评估，提高资源配置效率
一、立足国情，科学有效配置医疗资源
随着城乡统筹一体化的发展，我国已经呈现了很强的城镇化趋势。这也为医疗服务体系带来了挑战。受过良好教育的人群已成为城市中产阶级的中坚力量，他们对高新技术有特殊的偏好，这是一个基本事实。同时，我国人口老龄化形势严峻。老年人存在很多慢病和并发症问题，他们对医疗资源是一个持续的、甚至是高水平消费的过程。华盛顿大学疾病控制组给世界所有国家做的疾病负担测量，对我国疾病的结构方向也做出了清晰的点拨。从1993年到2013年，我国的疾病结构发生了重大的改变，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝癌、肺癌这四类慢病占总城乡死亡数的80%左右。有些慢病是可以预防控制的，而且是有明确的干预措施，有明确的治疗方案的。如何将这类技术配置到这些慢病驱动因素当中去，不仅要考虑医疗技术问题，还要结合经济学的分配，是一个资源配置优化问题。
基于我国老龄化和城镇化加速发展的事实，相对于庞大的医疗需求，医疗资源永远处于稀缺状态。因此，在医疗改革的进程中，需要从医学、经济学的学科角度，来看待我国医改的一系列问题。决策层在引进新技术时，要根据我国老龄化和城镇化的情况做决定，把医疗资源配置到最优先的领域，从而使其发挥效率。
二、科学合理引进医疗设备、促进健康产业发展
健康产业占国民经济比重有很大的提升空间。国家卫生总费用投入持续在上升，而卫生总费用占国民经济的比重今年也达到了5.6%，百姓自付比例达到40%左右。从这两个维度来看，我国还有很大提升空间。值得指出的是，这5.6%是卫生支出占比，若涵盖医疗健康产业的费用，数据则会有升高，而且依然有强劲的发展势头。
我国医疗产业引入的新设备，一般造价昂贵，但是需要卫生技术评估来考察其收益。例如，达芬奇手术机器人属于甲类大型医疗设备，在 “十二五”周期当中，该设备的采购规划还在国家卫计委审批层面。当时我国需要N×10个设备，每个机器是500万人民币。在“十二五”期间，我国在三级医院配了38台达芬奇手术机器人，然而最近完成的技术评估显示，其效果并不是很乐观。比如，对同样严重程度的子宫颈癌，腔镜治疗费用在7000到1万元，用达芬奇手术机器人治疗费用则是2万到6万。如果达芬奇手术机器人完全替代了腔镜，那么子宫癌的治疗费用会上升3到6倍。因此，这就需要对新技术展开卫生技术评估。
三、卫生技术评估的定义及重要性
卫生技术评估就是对一些药品、耗材、试剂、诊断技术、临床的诊治技术或程序进行评估，对其从临床效果到经济属性、公平伦理问题进行系统评估，最终说明这是一个什么样的技术，在什么情况下是一个适宜技术。
目前全世界至少有34个国家形成了卫生技术评估的体系。这一体系可以提高决策水平，降低决策风险。中国在9月30日联合了五个部门，做出了关于创新驱动的指导意见，里面第四条就是要开展国家的卫生技术评估，加快创新技术的转移转化工作。
卫生技术评估首先需要回答在真实世界中，该技术有没有效。如果有效，那么就要做比较的成本效果分析，回答值不值得引进。如果认为值得引进，那么还要考虑是否支付得起、以及谁能支付得起，这就要考虑整个社会公平性的问题。此外，还要考虑这一技术国家在体系层面上是否适宜。
四、尖端技术引进要考虑成本收益分析和公平性问题
自2013年至今，国家卫生发展研究中心承担了卫计委、世卫组织北京办事处的卫生技术评估项目，有药品类、也有设备类，其中涉及的装备问题、体系问题、手术技术和诊疗程序，都需要评估。现在国家深改办取消了很多事前的行政审批，由于这项工作没有上立法，所以临床诊治技术的前置准入便成了事中、事后监管。但是很多引入的高端技术并不 “值回票价”，因此引入时应该慎重考虑。
以肿瘤治疗为例，现在一般的肿瘤治疗先是手术，然后化疗、放疗，放疗之后再化疗。在肿瘤病人当中有50%到70%的癌患者需要接受不同程度的放射治疗。最简单的是在县级医院开展的直线加速器治疗，对病人的伤害很大；再高端一点是旋转的拓姆刀等，这一代之后又出现了质子重离子。这是目前在肿瘤放射学当中最顶尖的高端技术，它是定向爆破原理，在发射期间对周围正常组织伤害很小，到癌细胞可以把肿瘤细胞杀死。但同时，这个高端技术非常昂贵，单个放射头的造价可以达到1到3亿的美金，在这种情况下各地省政府、市政府要求卫计委引进放开技术，拿这个肿瘤放射治疗最高端的技术，作为其本地医疗技术的标杆。
通过开展评估工作，我们发现，就临床效果而言，质子治疗的效果相对于重离子比较优良。而其产生的花费也是非常大的，如果说这种质子或者重离子要替换当下正在用的放射治疗技术，那么替换之后的治疗总费用会增加5到20亿。虽然引入此类技术对社会可及性有一定的影响、对部分患者的生存率可能有一定的积极影响，但是这样的长期数据是缺乏的，无法评估此类影响。此外，由于治疗费用非常昂贵，可能引入高端设备后，只有高收入人群才会受益，会产生公平性问题。
目前，当要求进行评估、转移转化的医疗技术项目越来越多的时候，需要成立一个政策与技术评估研究的网络，对当前医改当中热点难点的政策与技术开展评估，形成各个大小智库的合力，来支持国家的决策，从而能实现新技术真正的加快转移转化。
黄华波：全民医保全国联网与异地结算的制度安排
一、全民医保全国联网工作的重要性体现在“四个工程”上
第一，政治工程。今年两会上总理做了重大承诺，要下决心推进全国的医保联网，要在今年基本解决省内异地直接结算的基础上，用两年时间解决老人的住院费用直接结算，要使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点，因此，这是一个政治工程。
第二，民生工程。现在群众敢在本地卫生院看病，但是很多人不敢出去看病。现在越来越多的地方把外出就医纳入到医保的结算范围，很多人因为有了保障以后就敢出去了。近年来，外出看病数据增长的很快，而且外出看病的费用普遍要高于本地的费用，且报销的比率普遍低，回来报销很困难。同时，大量假发票的存在也给管理带来难度。在我国农村地区，经常有一个病人就涉及到一个家庭，如果再穷一点会涉及到一个家族，他会让整个家族给他负担医疗费用，还负担不起的话就涉及到整个村子的集资募捐，因此会有很大的社会联动效应，这是一个很大的民生工程。据不完全统计，去年职工和居民跨省异地就医的有200多万人，费用是350多亿。虽然是200多万人，但如果放大10倍的话，整个家族、整个社区会到几千万甚至上亿的联动，因此这是一个民众的工程。
第三，医保能力提升工程。在制定政策规程、开发系统、讨论需求的过程中，我们发现很多事情是需要全国统一的，而且目前的政策文件也在朝这个方向努力。医改制度模式的设计是全国的集中设计，需要在九个月之内完成，难度很大。这一过程中，需要统一政策、统一流程，政策就包括我们支付的范围、人员的范围、待遇支付的标准等等，流程包括备案流程、入院流程、出院流程、审核流程、清算流程等。同时，医生以及相关金融机构的备案人员都要统一。此外，还需要统一管理，目前我们的管理非常困难，假发票基本上难以核对。因此，需要通过全国统一的智能监控，从根本上监控假发票；还需要加强跨省协调仲裁平台、全国审计平台统一系统的建设。
第四，廉洁透明工程。在目前的报销系统下，不排除个别工作人员会借权谋私的行为，全国医保联网可以极大减少自由裁量，而且可以避免因为管理不到位而产生问责的情况。此举将减少对参保人员的诱惑，避免医患合谋。
二、全国医保联网风险与机遇并存
全国的医保联网会面临公平性、可持续性、社会安全等风险。首先是公平性问题。例如，会不会只有有钱人才能负担得起外出看病的费用？这只是一种猜测，还要进行评估。第二个是可持续性风险，包括基金的风险。对于异地就医进行严格备案，医保管理会加强。但结算中心工作量也随之上升，需要通过政府人数的增加、能力的提升，来加以解决。第三个风险是社会安全的风险，一个是数据安全，第二个就是大量群众到一线城市就医，会不会让本地人看病更困难，这也有待进一步评估。
但同时，医保联网也会带来很多机遇。首先，费用数据、价格数据、病种数据，会达到实时动态更新，在大数据基础上可以开展全国智能监控，应用信息系统进行自动审查，结合临床路径统计分析。此外，全国跨省预付、就医地集中管理，可以强化与药企谈判的力量。
三、全国医保联网的工作模式和制度设计
全国医保联网工作有三种模式：政策模式、业务模式、信息模式。政策模式包括参保地、待遇、起付线、封顶线。就医地目录要统一管理，要把外来就医人员统一纳入就医地的管理，参保地放行让国家和就医地来管，审查放行资格。在业务上要效率和质量兼顾，即：三个“一对一”，部省对接、省市对接、市院对接；并采用预付金制度，不统一清算；在信息上，要保证外地人到北京看病就跟本地人看病用时接近。
此外，医保联保制度设计还要体现几个结合。首先是原则性和灵活性相结合，一定要保证老百姓的及时结算。第二要有应急性和前瞻性的统一，目前的系统开发、信息传输都体现了急用为先的考虑；同时要有前瞻性的考虑。最后，需要统一主导性和开放性，坚持政府主导并吸引社会力量的参与。
总体来看，医保全国联网工作是符合计划进度的，也是符合总理要求的。难度大于预期，机遇大于挑战，全民医保有望进入新的发展阶段。
（本文未经演讲人本人审阅，衣雪洁整理，王勋、张彤编辑）
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发布日期：2016-12-28 01:08 来源：北京大学国家发展研究院
2016年第074期（总第1318期）
背景介绍：2016年12月10日，2016北大卫生经济论坛在北京大学举办。我们将分三期简报报告此次会议内容。本期报告国家卫计委卫生发展研究中心赵琨和国家人社部社保管理中心副主任黄华波的发言内容。
版权声明：未经允许，请勿全文刊发或转载本简报。如希望全文刊发或转载本简报，请联系zhangtong@nsd.pku.edu.cn，并经主讲人本人审阅。
赵琨：推进医疗技术评估，提高资源配置效率
一、立足国情，科学有效配置医疗资源
随着城乡统筹一体化的发展，我国已经呈现了很强的城镇化趋势。这也为医疗服务体系带来了挑战。受过良好教育的人群已成为城市中产阶级的中坚力量，他们对高新技术有特殊的偏好，这是一个基本事实。同时，我国人口老龄化形势严峻。老年人存在很多慢病和并发症问题，他们对医疗资源是一个持续的、甚至是高水平消费的过程。华盛顿大学疾病控制组给世界所有国家做的疾病负担测量，对我国疾病的结构方向也做出了清晰的点拨。从1993年到2013年，我国的疾病结构发生了重大的改变，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝癌、肺癌这四类慢病占总城乡死亡数的80%左右。有些慢病是可以预防控制的，而且是有明确的干预措施，有明确的治疗方案的。如何将这类技术配置到这些慢病驱动因素当中去，不仅要考虑医疗技术问题，还要结合经济学的分配，是一个资源配置优化问题。
基于我国老龄化和城镇化加速发展的事实，相对于庞大的医疗需求，医疗资源永远处于稀缺状态。因此，在医疗改革的进程中，需要从医学、经济学的学科角度，来看待我国医改的一系列问题。决策层在引进新技术时，要根据我国老龄化和城镇化的情况做决定，把医疗资源配置到最优先的领域，从而使其发挥效率。
二、科学合理引进医疗设备、促进健康产业发展
健康产业占国民经济比重有很大的提升空间。国家卫生总费用投入持续在上升，而卫生总费用占国民经济的比重今年也达到了5.6%，百姓自付比例达到40%左右。从这两个维度来看，我国还有很大提升空间。值得指出的是，这5.6%是卫生支出占比，若涵盖医疗健康产业的费用，数据则会有升高，而且依然有强劲的发展势头。
我国医疗产业引入的新设备，一般造价昂贵，但是需要卫生技术评估来考察其收益。例如，达芬奇手术机器人属于甲类大型医疗设备，在 “十二五”周期当中，该设备的采购规划还在国家卫计委审批层面。当时我国需要N×10个设备，每个机器是500万人民币。在“十二五”期间，我国在三级医院配了38台达芬奇手术机器人，然而最近完成的技术评估显示，其效果并不是很乐观。比如，对同样严重程度的子宫颈癌，腔镜治疗费用在7000到1万元，用达芬奇手术机器人治疗费用则是2万到6万。如果达芬奇手术机器人完全替代了腔镜，那么子宫癌的治疗费用会上升3到6倍。因此，这就需要对新技术展开卫生技术评估。
三、卫生技术评估的定义及重要性
卫生技术评估就是对一些药品、耗材、试剂、诊断技术、临床的诊治技术或程序进行评估，对其从临床效果到经济属性、公平伦理问题进行系统评估，最终说明这是一个什么样的技术，在什么情况下是一个适宜技术。
目前全世界至少有34个国家形成了卫生技术评估的体系。这一体系可以提高决策水平，降低决策风险。中国在9月30日联合了五个部门，做出了关于创新驱动的指导意见，里面第四条就是要开展国家的卫生技术评估，加快创新技术的转移转化工作。
卫生技术评估首先需要回答在真实世界中，该技术有没有效。如果有效，那么就要做比较的成本效果分析，回答值不值得引进。如果认为值得引进，那么还要考虑是否支付得起、以及谁能支付得起，这就要考虑整个社会公平性的问题。此外，还要考虑这一技术国家在体系层面上是否适宜。
四、尖端技术引进要考虑成本收益分析和公平性问题
自2013年至今，国家卫生发展研究中心承担了卫计委、世卫组织北京办事处的卫生技术评估项目，有药品类、也有设备类，其中涉及的装备问题、体系问题、手术技术和诊疗程序，都需要评估。现在国家深改办取消了很多事前的行政审批，由于这项工作没有上立法，所以临床诊治技术的前置准入便成了事中、事后监管。但是很多引入的高端技术并不 “值回票价”，因此引入时应该慎重考虑。
以肿瘤治疗为例，现在一般的肿瘤治疗先是手术，然后化疗、放疗，放疗之后再化疗。在肿瘤病人当中有50%到70%的癌患者需要接受不同程度的放射治疗。最简单的是在县级医院开展的直线加速器治疗，对病人的伤害很大；再高端一点是旋转的拓姆刀等，这一代之后又出现了质子重离子。这是目前在肿瘤放射学当中最顶尖的高端技术，它是定向爆破原理，在发射期间对周围正常组织伤害很小，到癌细胞可以把肿瘤细胞杀死。但同时，这个高端技术非常昂贵，单个放射头的造价可以达到1到3亿的美金，在这种情况下各地省政府、市政府要求卫计委引进放开技术，拿这个肿瘤放射治疗最高端的技术，作为其本地医疗技术的标杆。
通过开展评估工作，我们发现，就临床效果而言，质子治疗的效果相对于重离子比较优良。而其产生的花费也是非常大的，如果说这种质子或者重离子要替换当下正在用的放射治疗技术，那么替换之后的治疗总费用会增加5到20亿。虽然引入此类技术对社会可及性有一定的影响、对部分患者的生存率可能有一定的积极影响，但是这样的长期数据是缺乏的，无法评估此类影响。此外，由于治疗费用非常昂贵，可能引入高端设备后，只有高收入人群才会受益，会产生公平性问题。
目前，当要求进行评估、转移转化的医疗技术项目越来越多的时候，需要成立一个政策与技术评估研究的网络，对当前医改当中热点难点的政策与技术开展评估，形成各个大小智库的合力，来支持国家的决策，从而能实现新技术真正的加快转移转化。
黄华波：全民医保全国联网与异地结算的制度安排
一、全民医保全国联网工作的重要性体现在“四个工程”上
第一，政治工程。今年两会上总理做了重大承诺，要下决心推进全国的医保联网，要在今年基本解决省内异地直接结算的基础上，用两年时间解决老人的住院费用直接结算，要使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点，因此，这是一个政治工程。
第二，民生工程。现在群众敢在本地卫生院看病，但是很多人不敢出去看病。现在越来越多的地方把外出就医纳入到医保的结算范围，很多人因为有了保障以后就敢出去了。近年来，外出看病数据增长的很快，而且外出看病的费用普遍要高于本地的费用，且报销的比率普遍低，回来报销很困难。同时，大量假发票的存在也给管理带来难度。在我国农村地区，经常有一个病人就涉及到一个家庭，如果再穷一点会涉及到一个家族，他会让整个家族给他负担医疗费用，还负担不起的话就涉及到整个村子的集资募捐，因此会有很大的社会联动效应，这是一个很大的民生工程。据不完全统计，去年职工和居民跨省异地就医的有200多万人，费用是350多亿。虽然是200多万人，但如果放大10倍的话，整个家族、整个社区会到几千万甚至上亿的联动，因此这是一个民众的工程。
第三，医保能力提升工程。在制定政策规程、开发系统、讨论需求的过程中，我们发现很多事情是需要全国统一的，而且目前的政策文件也在朝这个方向努力。医改制度模式的设计是全国的集中设计，需要在九个月之内完成，难度很大。这一过程中，需要统一政策、统一流程，政策就包括我们支付的范围、人员的范围、待遇支付的标准等等，流程包括备案流程、入院流程、出院流程、审核流程、清算流程等。同时，医生以及相关金融机构的备案人员都要统一。此外，还需要统一管理，目前我们的管理非常困难，假发票基本上难以核对。因此，需要通过全国统一的智能监控，从根本上监控假发票；还需要加强跨省协调仲裁平台、全国审计平台统一系统的建设。
第四，廉洁透明工程。在目前的报销系统下，不排除个别工作人员会借权谋私的行为，全国医保联网可以极大减少自由裁量，而且可以避免因为管理不到位而产生问责的情况。此举将减少对参保人员的诱惑，避免医患合谋。
二、全国医保联网风险与机遇并存
全国的医保联网会面临公平性、可持续性、社会安全等风险。首先是公平性问题。例如，会不会只有有钱人才能负担得起外出看病的费用？这只是一种猜测，还要进行评估。第二个是可持续性风险，包括基金的风险。对于异地就医进行严格备案，医保管理会加强。但结算中心工作量也随之上升，需要通过政府人数的增加、能力的提升，来加以解决。第三个风险是社会安全的风险，一个是数据安全，第二个就是大量群众到一线城市就医，会不会让本地人看病更困难，这也有待进一步评估。
但同时，医保联网也会带来很多机遇。首先，费用数据、价格数据、病种数据，会达到实时动态更新，在大数据基础上可以开展全国智能监控，应用信息系统进行自动审查，结合临床路径统计分析。此外，全国跨省预付、就医地集中管理，可以强化与药企谈判的力量。
三、全国医保联网的工作模式和制度设计
全国医保联网工作有三种模式：政策模式、业务模式、信息模式。政策模式包括参保地、待遇、起付线、封顶线。就医地目录要统一管理，要把外来就医人员统一纳入就医地的管理，参保地放行让国家和就医地来管，审查放行资格。在业务上要效率和质量兼顾，即：三个“一对一”，部省对接、省市对接、市院对接；并采用预付金制度，不统一清算；在信息上，要保证外地人到北京看病就跟本地人看病用时接近。
此外，医保联保制度设计还要体现几个结合。首先是原则性和灵活性相结合，一定要保证老百姓的及时结算。第二要有应急性和前瞻性的统一，目前的系统开发、信息传输都体现了急用为先的考虑；同时要有前瞻性的考虑。最后，需要统一主导性和开放性，坚持政府主导并吸引社会力量的参与。
总体来看，医保全国联网工作是符合计划进度的，也是符合总理要求的。难度大于预期，机遇大于挑战，全民医保有望进入新的发展阶段。
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