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sidenav header background2016北大卫生经济论坛简报之一
发布日期：2016-12-28 01:06 来源：北京大学国家发展研究院
2016年第073期（总第1317期）
背景介绍：2016年12月10日，2016北大卫生经济论坛在北京大学举办。我们将分三期简报报告此次会议内容。本期报告北京市医保中心主任杜鑫和北大国家发展研究院刘国恩教授的发言内容。
版权声明：未经允许，请勿全文刊发或转载本简报。如希望全文刊发或转载本简报，请联系zhangtong@nsd.pku.edu.cn，并经主讲人本人审阅。
杜鑫：北京市医保支付制度改革探索
一、北京付费方式改革发展历程
北京付费方式改革的发展历程大致如下：从2003年，北京开始探索包括单病种、定额付费、DRGS、总额、预付等多种付费方式在内的研究：2004年北京启动病种付费研究，2005年启动床日定额付费方式的研究，2006年启动DRGS疾病诊断分组的研究，2010年推出了北京分组标准，2011年开始在部分医疗机构进行了试点研究。
伴随着医疗改革的发展，医疗需求量也在高速释放，导致基金支出快速增长。截至2012年，医疗收支由往年的结余状态转为当期平衡状态。由于医疗保险需要有稳定的风险储备，因此，在收支当期平衡时，也应加强开源节流。事实上，在经济下行的压力下，开源困难重重，节流成为首选。2012年底人社保、财政部、卫计委，联合下发了文件，要求所有统筹地区用两年左右的时间全面完成总额控制的管理。北京于2011年就已经启动北京市总额预付的改革了。
二、北京市医保付费总额控制具体管理方法
北京市对于医保付费总额控制的管理有两种方法：总额预付和总量控制。预付就是和钱挂钩，年底的时候结余可以留用，超支的时候要共担；总量是同样有预算性指标，依靠行政手段进行干预，但结余不留用，超支不共担。这样的区分是跟医疗机构分担风险的能力相关的。采用总量控制的医疗机构基本上规模比较小，这类医疗机构应对基金支出风险的能力比较差，有可能多收了一两个重病患者，就会导致当期的基金出险，这样也会影响参保人员的利益。因此在这种情况下，使用结余管理成本过高，实际收益率过低，达不到根本的效果。而二级以上、或者规模比较大的医疗机构（例如，年医保基金支付在1000万以上的），都纳入到了总额预付的范畴。目前为止279家医疗机构实行总额预付，余下的1800多家医疗机构进行总量控制。
北京市的医保总控管理力求做到科学测算、合理确定总额指标。无论是门诊和住院都是以质量为核心进行测算。门诊测算主要考虑次均、人头比、耗材比等指标，并利用指标的分配在北京市引导分级诊疗，从而引导更多大医院把医生下放出去。
门诊测算在现阶段采用分年龄组测算的方式。从目前的趋势可见，70岁以上的人基本上是去取药，检查治疗费占比很低，药费费用能达到82%。而30岁以下的人基本上会去医院看病，有一半的费用消耗到了检查费上。另外，在人次人头比上，老年人基本上每个月取药一次，而年轻人复诊率不高。所以可以根据医疗机构门诊就诊人次中各年龄段人员的占比情况，将统计同类医院费用的指标情况进行比较，从而计算医保资金的使用效率，以便日后把基金投入到效率更高的医疗机构去。
在住院层面上北京市医改用DRGS做支撑。这里DRGS并不跟付费挂钩，只是对总量控制的一种技术支撑,用于评价医保基金在某一家医疗机构某一个住院病人身上使用效率的高低。将疾病分组后，根据这个疾病组在这家医疗机构的费用情况和全市同级的水平比较，如果费用额度高，则认为医保基金使用效率低。所以第二年基本核定时，会对这家医疗机构的此类病种进行核减。通过这种机制引导医疗机构内部缩减性价比低的科室。这就是经济学模式下，医院各自发挥比较优势，实现每一家医疗机构的利益最大化，也即保证了医保基金使用效率的最大化。
三、北京市医疗支付改革成效和未来展望
北京市医疗支付方式改革的工作取得了一定的效果。截至2015年，基金增速下降至9.5%，人均增速下降至4.1%，增速降幅前所未有，这说明医保管理存在很大的提升空间。有接近一半的医疗机构通过优化内部管理，去提升效能。医保基金也从改革刚开始的超支运行变成了结余运行。
总额预付、总量控制的改革并没有导致北京市质量性指标相差。这几年总体来看北京市提供的门诊和住院服务人次每年上涨，且次均费用基本稳定。另外人次人头比也基本平稳，并没有出现因为改革导致分解住院的情况，药占比也是在向好的趋势发展。
同时，北京市医保也面临着不少压力。其一是经济新常态基金收入降低，其二就是人口结构的变化，一方面，近年来疏解走了很多交钱不看病的劳动密集型企业，外来务工人员的外迁，对医保基金总体运行会产生负面影响，而另一方面，北京常住人口每年净增15万的退休人员，老龄化压力很大。
北京市医保支付改革还需要完善以下几个方面的工作。首先要强化医保经营的预算管理，这是不能变的，无论发展到什么情况都要有预算管理的理念。第二是积极探索和完善多种付费方式，改革调动基层医疗服务人员的积极性，使老百姓逐步到基层治疗慢性病、常见病。第三点就是健全日常配套的监管办法，包括在大数据下的信息化、标准化的建设。第四，在控制总体医疗费用的前提下，进行结构性调整。（本文未经演讲人本人审阅，衣雪洁整理，张彤编辑）
刘国恩：“健康中国”战略规划有利于中国三大转型
一、2016年影响中国未来的三件大事
从中国发展目前面临的机遇和挑战看， 2016年有三件大事值得回顾，从而能更好的把握中国发展的未来。
第一，中国的宏观经济。中国的宏观经济在2016年持续下行，从2010年以来中国宏观经济增长已经连续下滑了六年。中国经济的低效增长比较多，有效增长越来越不足，产能严重过剩成为中国经济下行的主要特征。
第二，国际政治事件，包括英国脱欧和美国大选。川普的当选，预示着贸易保守主义的抬头。全人类在第二次世界大战以后迎来了前所未有、规模空前的全球化发展，资金、技术从发达国家流向不发达国家，使得包括中国在内的很多不发达国家受益匪浅。如果川普的经济政策按照他在竞选时所言，并在总统执政期间执行的话，全球化进程将面临巨大的失速威胁，中国经济作为全球化最大的受益体自然会面临巨大的冲击。在产能过剩和美国宏观贸易保护政策的背景下，中国内需导向的新增长也就变得比过去任何时间都重要。
第三，健康中国的战略规划。国家提出了把健康中国作为未来5年和未来15年中国优先发展的战略选择，并且要把健康中国的目标融入到中国所有的政策。如果能够落实健康中国的优先发展战略，中国的宏观经济、国民健康、国家医改的转型升级都会在相当程度上成功迈进一大步。
二、健康中国规划有利于三大转型
第一，有利于中国经济的转型和升级。中国经济的转型和升级需要的是新的产业动能和市场需求。绝大多数发达国家的产业结构20%以内是以农业和工业构成的，80%左右是以现代服务业构成的。而中国目前服务业刚刚跨过50%的大关，从这个视角来看，中国宏观产业结构和市场需求给中国未来经济增长提供最大空间的，无疑是在现代服务业。而根据国内外横向、纵向的趋势数据考察，医疗卫生健康服务业又是服务业长期增长的龙头，家庭消费结构、就业增长的数据也都显示了一致的趋势特征。
医疗保险对中国经济增长转型的作用机制表现在以下两个方面：第一，医疗保险显著促进居民的需求。包括两个方面：第一个方面是医疗卫生服务的需求会随着医疗保险制度的不断完善而快速增长；另外就是非医疗服务的需求也会因为医疗保险政策的实施得到进一步的拉动。实证研究表明，医疗保险不仅显著增加居民医疗服务的需求，也有效促进人们预防性储蓄转向当前的非医疗产品和服务的消费。此外，医疗服务是高度劳动密集型产业，无论经济景气还是不景气都会有人看病就医，而且一对一的就医服务也决定了它替代度很低的高度劳动密集型特点。因此，加强医疗健康服务业的发展，也会在很大程度上促进收入分配，而收入分配的促进又进一步会带动居民内需的消费。所以，“健康中国”国家战略的实施必将对中国经济增长的转型升级发挥不可替代的关键作用。
第二，有利于健康转型。国民健康的决定因素包括四大方面：行为、环境、医疗和遗传。在这四大因素里面影响最大的是行为，第二是环境，包括空气、水、食品、住房等等这些相关的行业。如果不能够把健康的理念融入到所有的政策中，仅靠医疗卫生部门很难达到健康中国设定的目标。对全民医保制度而言，如果能够引进创新的激励措施和机制设计，将能更好地促进国民的健康行为和健康环境。这一点在西方国家商业医保中也有很多成功的经验，我们是政府主导的全民医保，完全可以借鉴西方国家的经验，从而推出一些不同的缴费和待遇的优惠计划来改变个人和机构的行为。
第三，有利于医改转型。医改从2009年以来到今年已经六年了，医疗保险制度的安排有很大的进展，但是在医疗服务供给上还面临很多难题。这次关于医改的五大制度安排把分级诊疗放在首要位置，主要因为中国目前的医疗服务体系并未很好发挥比较优势。所谓比较优势就是各行各业各个主体做自己最擅长的事情。对比医院和诊所，医院是优质资本、人员和技术的集成中心，其优势在于提供疑难重症的专科服务。而普通诊所的特点是广覆盖、更可及、更灵活，其优势在于提供普通门诊以及慢病管理等全科服务。如何能够真正推动分级诊疗，发挥医疗服务的比较优势？在医疗服务的要素市场上，首要改革的任务在于消除束缚医生职业流动的政策性障碍；在服务市场上，应该更好发挥全民医保这只抓手的作用，采用更有效的激励措施和规章制度，让大医院集中专科住院服务，逐步减少最后取消普通门诊服务，中国医改的分级诊疗目标才可能真正达成。
（本文已经演讲人本人审阅，衣雪洁整理，王勋、张彤编辑）
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背景介绍：2016年12月10日，2016北大卫生经济论坛在北京大学举办。我们将分三期简报报告此次会议内容。本期报告北京市医保中心主任杜鑫和北大国家发展研究院刘国恩教授的发言内容。
版权声明：未经允许，请勿全文刊发或转载本简报。如希望全文刊发或转载本简报，请联系zhangtong@nsd.pku.edu.cn，并经主讲人本人审阅。
杜鑫：北京市医保支付制度改革探索
一、北京付费方式改革发展历程
北京付费方式改革的发展历程大致如下：从2003年，北京开始探索包括单病种、定额付费、DRGS、总额、预付等多种付费方式在内的研究：2004年北京启动病种付费研究，2005年启动床日定额付费方式的研究，2006年启动DRGS疾病诊断分组的研究，2010年推出了北京分组标准，2011年开始在部分医疗机构进行了试点研究。
伴随着医疗改革的发展，医疗需求量也在高速释放，导致基金支出快速增长。截至2012年，医疗收支由往年的结余状态转为当期平衡状态。由于医疗保险需要有稳定的风险储备，因此，在收支当期平衡时，也应加强开源节流。事实上，在经济下行的压力下，开源困难重重，节流成为首选。2012年底人社保、财政部、卫计委，联合下发了文件，要求所有统筹地区用两年左右的时间全面完成总额控制的管理。北京于2011年就已经启动北京市总额预付的改革了。
二、北京市医保付费总额控制具体管理方法
北京市对于医保付费总额控制的管理有两种方法：总额预付和总量控制。预付就是和钱挂钩，年底的时候结余可以留用，超支的时候要共担；总量是同样有预算性指标，依靠行政手段进行干预，但结余不留用，超支不共担。这样的区分是跟医疗机构分担风险的能力相关的。采用总量控制的医疗机构基本上规模比较小，这类医疗机构应对基金支出风险的能力比较差，有可能多收了一两个重病患者，就会导致当期的基金出险，这样也会影响参保人员的利益。因此在这种情况下，使用结余管理成本过高，实际收益率过低，达不到根本的效果。而二级以上、或者规模比较大的医疗机构（例如，年医保基金支付在1000万以上的），都纳入到了总额预付的范畴。目前为止279家医疗机构实行总额预付，余下的1800多家医疗机构进行总量控制。
北京市的医保总控管理力求做到科学测算、合理确定总额指标。无论是门诊和住院都是以质量为核心进行测算。门诊测算主要考虑次均、人头比、耗材比等指标，并利用指标的分配在北京市引导分级诊疗，从而引导更多大医院把医生下放出去。
门诊测算在现阶段采用分年龄组测算的方式。从目前的趋势可见，70岁以上的人基本上是去取药，检查治疗费占比很低，药费费用能达到82%。而30岁以下的人基本上会去医院看病，有一半的费用消耗到了检查费上。另外，在人次人头比上，老年人基本上每个月取药一次，而年轻人复诊率不高。所以可以根据医疗机构门诊就诊人次中各年龄段人员的占比情况，将统计同类医院费用的指标情况进行比较，从而计算医保资金的使用效率，以便日后把基金投入到效率更高的医疗机构去。
在住院层面上北京市医改用DRGS做支撑。这里DRGS并不跟付费挂钩，只是对总量控制的一种技术支撑,用于评价医保基金在某一家医疗机构某一个住院病人身上使用效率的高低。将疾病分组后，根据这个疾病组在这家医疗机构的费用情况和全市同级的水平比较，如果费用额度高，则认为医保基金使用效率低。所以第二年基本核定时，会对这家医疗机构的此类病种进行核减。通过这种机制引导医疗机构内部缩减性价比低的科室。这就是经济学模式下，医院各自发挥比较优势，实现每一家医疗机构的利益最大化，也即保证了医保基金使用效率的最大化。
三、北京市医疗支付改革成效和未来展望
北京市医疗支付方式改革的工作取得了一定的效果。截至2015年，基金增速下降至9.5%，人均增速下降至4.1%，增速降幅前所未有，这说明医保管理存在很大的提升空间。有接近一半的医疗机构通过优化内部管理，去提升效能。医保基金也从改革刚开始的超支运行变成了结余运行。
总额预付、总量控制的改革并没有导致北京市质量性指标相差。这几年总体来看北京市提供的门诊和住院服务人次每年上涨，且次均费用基本稳定。另外人次人头比也基本平稳，并没有出现因为改革导致分解住院的情况，药占比也是在向好的趋势发展。
同时，北京市医保也面临着不少压力。其一是经济新常态基金收入降低，其二就是人口结构的变化，一方面，近年来疏解走了很多交钱不看病的劳动密集型企业，外来务工人员的外迁，对医保基金总体运行会产生负面影响，而另一方面，北京常住人口每年净增15万的退休人员，老龄化压力很大。
北京市医保支付改革还需要完善以下几个方面的工作。首先要强化医保经营的预算管理，这是不能变的，无论发展到什么情况都要有预算管理的理念。第二是积极探索和完善多种付费方式，改革调动基层医疗服务人员的积极性，使老百姓逐步到基层治疗慢性病、常见病。第三点就是健全日常配套的监管办法，包括在大数据下的信息化、标准化的建设。第四，在控制总体医疗费用的前提下，进行结构性调整。（本文未经演讲人本人审阅，衣雪洁整理，张彤编辑）
刘国恩：“健康中国”战略规划有利于中国三大转型
一、2016年影响中国未来的三件大事
从中国发展目前面临的机遇和挑战看， 2016年有三件大事值得回顾，从而能更好的把握中国发展的未来。
第一，中国的宏观经济。中国的宏观经济在2016年持续下行，从2010年以来中国宏观经济增长已经连续下滑了六年。中国经济的低效增长比较多，有效增长越来越不足，产能严重过剩成为中国经济下行的主要特征。
第二，国际政治事件，包括英国脱欧和美国大选。川普的当选，预示着贸易保守主义的抬头。全人类在第二次世界大战以后迎来了前所未有、规模空前的全球化发展，资金、技术从发达国家流向不发达国家，使得包括中国在内的很多不发达国家受益匪浅。如果川普的经济政策按照他在竞选时所言，并在总统执政期间执行的话，全球化进程将面临巨大的失速威胁，中国经济作为全球化最大的受益体自然会面临巨大的冲击。在产能过剩和美国宏观贸易保护政策的背景下，中国内需导向的新增长也就变得比过去任何时间都重要。
第三，健康中国的战略规划。国家提出了把健康中国作为未来5年和未来15年中国优先发展的战略选择，并且要把健康中国的目标融入到中国所有的政策。如果能够落实健康中国的优先发展战略，中国的宏观经济、国民健康、国家医改的转型升级都会在相当程度上成功迈进一大步。
二、健康中国规划有利于三大转型
第一，有利于中国经济的转型和升级。中国经济的转型和升级需要的是新的产业动能和市场需求。绝大多数发达国家的产业结构20%以内是以农业和工业构成的，80%左右是以现代服务业构成的。而中国目前服务业刚刚跨过50%的大关，从这个视角来看，中国宏观产业结构和市场需求给中国未来经济增长提供最大空间的，无疑是在现代服务业。而根据国内外横向、纵向的趋势数据考察，医疗卫生健康服务业又是服务业长期增长的龙头，家庭消费结构、就业增长的数据也都显示了一致的趋势特征。
医疗保险对中国经济增长转型的作用机制表现在以下两个方面：第一，医疗保险显著促进居民的需求。包括两个方面：第一个方面是医疗卫生服务的需求会随着医疗保险制度的不断完善而快速增长；另外就是非医疗服务的需求也会因为医疗保险政策的实施得到进一步的拉动。实证研究表明，医疗保险不仅显著增加居民医疗服务的需求，也有效促进人们预防性储蓄转向当前的非医疗产品和服务的消费。此外，医疗服务是高度劳动密集型产业，无论经济景气还是不景气都会有人看病就医，而且一对一的就医服务也决定了它替代度很低的高度劳动密集型特点。因此，加强医疗健康服务业的发展，也会在很大程度上促进收入分配，而收入分配的促进又进一步会带动居民内需的消费。所以，“健康中国”国家战略的实施必将对中国经济增长的转型升级发挥不可替代的关键作用。
第二，有利于健康转型。国民健康的决定因素包括四大方面：行为、环境、医疗和遗传。在这四大因素里面影响最大的是行为，第二是环境，包括空气、水、食品、住房等等这些相关的行业。如果不能够把健康的理念融入到所有的政策中，仅靠医疗卫生部门很难达到健康中国设定的目标。对全民医保制度而言，如果能够引进创新的激励措施和机制设计，将能更好地促进国民的健康行为和健康环境。这一点在西方国家商业医保中也有很多成功的经验，我们是政府主导的全民医保，完全可以借鉴西方国家的经验，从而推出一些不同的缴费和待遇的优惠计划来改变个人和机构的行为。
第三，有利于医改转型。医改从2009年以来到今年已经六年了，医疗保险制度的安排有很大的进展，但是在医疗服务供给上还面临很多难题。这次关于医改的五大制度安排把分级诊疗放在首要位置，主要因为中国目前的医疗服务体系并未很好发挥比较优势。所谓比较优势就是各行各业各个主体做自己最擅长的事情。对比医院和诊所，医院是优质资本、人员和技术的集成中心，其优势在于提供疑难重症的专科服务。而普通诊所的特点是广覆盖、更可及、更灵活，其优势在于提供普通门诊以及慢病管理等全科服务。如何能够真正推动分级诊疗，发挥医疗服务的比较优势？在医疗服务的要素市场上，首要改革的任务在于消除束缚医生职业流动的政策性障碍；在服务市场上，应该更好发挥全民医保这只抓手的作用，采用更有效的激励措施和规章制度，让大医院集中专科住院服务，逐步减少最后取消普通门诊服务，中国医改的分级诊疗目标才可能真正达成。
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