——“养老与健康医疗”系列简报之三

 

简报2014年第032期（总第1127期）

 

背景介绍：2014年4月19日，北京大学国家发展研究院二十周年庆系列活动之“养老与健康医疗企业高峰论坛”在北京大学镜春园举行。我们将分三期简报报告本次会议内容。本期简报报告北京大学国家发展研究院刘国恩教授的演讲内容。

观点摘要：健康服务业既包括医疗，也包括养老，二者关系密切。由于医疗技术的进步，预期寿命迅速增加，随之带来老龄化问题，慢性病的长期护理成为主要挑战。目前我国医疗和养老业的发展程度远远不能满足人民群众的需要。应推进医疗与养老领域的开放，允许社会力量进入，放开价格，同时政府要做好监管。

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从病有所医到发展健康服务业

医学理论伴随着细菌理论的进展而迅速推进。1857年法国生化学家巴斯德发现细菌之后，人类开始意识到外来细菌会损害健康。1929年英国细菌学家弗莱明发现青霉素具有抑制细菌生长的作用，随后人类开始有能力对抗外来细菌的侵害。

然而，在对抗另外一些疾病的过程中，医生们也在不自觉的应用抗生素对抗细菌的思路，忽视了预防。一个突出的例子是癌症。癌症根本不是体外细菌的侵害，而是体内的细胞失去了和其他细胞之间的正常交流。苹果公司创始人乔布斯的医疗团队里的一位专家认为，与其在对抗癌症的战争中把过多的资源集中在靶向治疗和切除手术，还不如想办法尽量避免对抗癌症的战争。这个思路实际上提醒我们要把医疗卫生的工作往前做，预防比医疗更重要。

中国对于医疗卫生工作的认识也经历了转变。医改方案从2007年开始讨论，到2009年由国务院颁布，其中提到国家医疗体制改革的目的是“病有所医”，也就是说，做到让老百姓生病之后有地方治疗。但是，像癌症这样的疾病发生以后再治疗就太晚了。因此，应考虑重大制度安排的方向问题。2013年10月，国务院出台了40号文，标题是促进健康服务业的发展。这份文件意义重大，因为这里从医疗改革谈到了健康服务业的发展，涉及了方向的转变。也就是说，我们从之前的以治疗疾病为中心，向前拓展，向后延伸。从医疗向前拓展，就是重视预防；从医疗向后延伸，就与养老直接相关。

慢性病的长期护理是当前主要挑战

在过去的一个多世纪里，人类社会不同年龄阶段的预期寿命出现了巨大的转变。哈佛大学经济系一位教授对比了出生人口的预期寿命和50岁人口的预期寿命。他发现，在上世纪50年代以前，出生人口的预期寿命增长得更快，而在上世纪50年代以后，则是50岁人口的预期寿命增长得更快。上世纪50年代以前，主要通过提高营养水平、提供干净的水源、提高公共卫生质量等应对传染性疾病的手段，降低了婴儿的死亡率，从而提高了出生人口的预期寿命。在上世纪50年代以后，降低婴儿死亡率的空间越来越小，反而是应对中老年疾病、慢性病、非传染性疾病的手段出现了长足的进展，使得50岁人口的预期寿命迅速增长。

由于人们预期寿命的增加，特别是50岁人口预期寿命的迅速增加，人类现在面临的挑战是如何对慢性疾病患者进行长期护理。长期护理在欧美国家，特别在美国非常普遍。学者们对长期护理机构进行了大量研究，他们认为长期护理机构非常重要，它在很大程度上抑制了美国的医疗膨胀。如果没有长期护理机构的出现，美国医疗膨胀可能会更加严重，很多可由长期护理机构提供的服务将被迫在医院进行。中国今天恰好也面临同样的问题。一项针对上海华东地区上万老人的调研表明，超过四分之一的老人认为自己需要护理服务，在小区内的护理机构和医院之间，老人们更希望在小区内获得护理服务。长期护理机构同样可以抑制中国的医疗膨胀。

最近有越来越多的经济学家质疑大众熟知的老龄化与医疗负担的关系：老龄化程度越深，医疗负担就越重。他们用更严谨的手段和更可靠的数据发现，传统观点忽视了个人的医疗支出在其一生的不均等分布现象，即任何个人临终前18个月的医疗费用都显著高于平常的时间段。传统观点将70-80岁的高龄老人的总体医疗费用直接与40-50岁的中年人的总体医疗费用对比是有偏误的，因为40-50岁的中年人处于平常时间段的比例明显高于70-80岁的老年人。如果对比这两个年龄组处于临终前18个月的个人的医疗费用，二者的差别实际上并不大。这意味着，人类预期寿命的提高是福音而不是负担。老年人在非重大疾病期间，需要更多的是护理和照顾而不是昂贵的医疗服务。如果护理和照顾做得不好，很有可能造成非医疗服务向医疗服务的转化，造成医疗资源的严重浪费。

推进医疗与养老领域的开放

目前我国养老业的发展程度远远不能满足人民群众的需要。从市场经济的角度看，供不应求的时候养老业的服务价格应该上升，刺激供给的增加和需求的调整。我猜想现在养老行业发展缓慢的原因可能有两个：一是准入的限制，二是价格的扭曲。

医疗领域面临类似的情况。在看病难和看病贵哪个更容易解决这个问题上，我认为后者相对好解决，而前者更难一些。我们现在已经有了覆盖城乡居民95%以上的全民基本医疗保险体系，并且随着中国实力不断增强、政府投入不断加大和居民收入不断提高，看病贵问题将会明显缓解。如果我们在医疗服务供应的动员力度上没有实质性措施，看病难真是一个无解的问题。

30多年改革开放的历程告诉我们，当我们处于发展初期、经验和理论都相对缺乏的时候，最好的办法是先开放，在开放中学习，通过开放找出问题并积累经验，进而深化改革，进行有意识、有目的、有步骤的顶层设计。

政府应允许社会力量进入医疗与养老领域、提供相关服务。如果允许社会力量的进入，就必须放开价格，否则就没有办法让市场起到配置资源的作用。4月8日国家第一次通过负面清单管理的办法将全国所有的非公医疗服务机构的价格放开。我认为这是中国医疗体制改革中的一个非常勇敢的尝试，只有通过这样的尝试才能找出问题，过去就概念性问题进行无休止的讨论是不会有助于我们解决问题的。

我国医疗卫生市场规模非常大，预计到2020年将达到8万亿左右。在这么大规模的前提下，如果我们不让市场力量充分发挥作用，就会出现巨大的浪费和低效，以及无穷尽的寻租、贪污，这对我们整个社会而言都是巨大的灾难。

在开放之后，政府的作用是做好监管。过去政府帮着定价格，帮着控制准入，以后要转到如何促进医疗服务机构之间有序竞争。比如建立数据系统，定期收集、发布、分析数据，让百姓利用这些信息做出选择，实行优胜劣汰，让提供优质服务的机构壮大，让提供低质服务的机构出局。

 

（张晓静整理，唐杰修订）