《朗润园看两会》刘国恩：看病难是因为资源集中在大医院

发布日期：2015-06-08 03:25 来源：北京大学国家发展研究院

两会进行时，医疗制度的改革历来是民众关注的热点。为了让民生问题有更加专业化的解读，我们（凤凰财经）深入到北京大学朗润园国家发展研究院，专访了北大中国卫生经济研究中心主任、北大国家发展研究院刘国恩教授，刘教授从专业视角分析了当今医改的核心症结，他认为事业单位体制所造成的资源分配不公，是医疗服务业健康发展的核心困境。朗润看两会，期待专业的声音能够得到代表委员和社会各界的关注。

主持人：朗润看两会，现在开始，我们今天请到了刘国恩教授，他主要关注的领域是医疗体制改革，那么第一个问题，您长期致力于医疗体制改革的研究，就近五年来医疗制度改革，能不能给一个整体上的评价？

刘国恩：近五年来中国的医疗体制改革，确实在很多方面都进行了完善和改进，比如说有比较具体的一些政策方面的改进，包括在公立医院里边，对药品的零差价，做一些行政性的一些干预。以前是药品的差价，可以容许在医院里面有15%的上调，这样子医院可以留存下来，作为一部分的收入。那么在过去几年当中，政府通过行政手段，强制地把这个15%的差价给去掉了，就是所谓的零差价政策的推进。还有，像各个省级的地方政府，正在推进的药品集中招标采购。

全民医疗保险制度的建立。退回去十年左右的时候，2005年前后，我们国家的居民，只有大概10%-20%的人享有一定程度的基于单位的城镇职工医疗保险，大多数的居民，特别是农村居民，都没有一个基本的医疗保险。

去年年底发改委对医药价格进行了非常大的改进，就是政府不再对医药的价格进行最高零售价格的限制，通过市场的供需来反映医药的价格。药品的价格体系如何去完善？过去我们更多的是希望通过政府的行政手段，来确定医药的价格的零售上限，在这个条件下，再通过其他的措施，包括招标采购，包括对医院层面上的处方、药品的管制，包括医保政策等等，来进一步地去对价格进行干预，但是这么多年下来，我们看到其实效果并不是很好，反倒滋生出了很多很多的问题，包括价格扭曲和腐败。

我自己的看法是中国的医疗体制改革，从总体上来看，肯定是没有犯颠覆性的错误，大方向是非常正确的。

主持人：您在以往的研究当中，也不断地提到，我们其实目前这个体制当中，最大的问题，存在于供给端，也就是说在医疗服务的供给方面，存在着无论是质量和数量上的不均衡，或者不足，那么这个问题已经被我们认识到了很长时间，为什么这一阶段，或者是五年，或者是十年，这个阶段的改革过程当中，一直没能够得到很好的解决？

刘国恩：对，中国医疗服务的主要矛盾还是供不应求。在医疗服务的末端，老百姓看病就医的时候，一个方面是获得医疗服务的可急性低，包括去挂号、排队、住院都非常非常难。同时，和我们周边同等收入国家和地区比的话，我们付出的医疗费用的总的这个成本还相当高，所以我就得出了一个基本判断，医疗服务的主要矛盾仍然是供不应求。

供不应求的原因呢？第一个方面，可能是我们的投入要素不足，是不是相对来说比较少，比较低，这也是大多数人在急呼的一个问题，认为是投入太少。比如说以人均千人床位数来看，2013年中国已经达到3.1张，这个是什么概念呢？最发展的美国，目前人均千人床位数也就是3.1张，这个从数量上来说，我们投入要素已经不低了。

那会是什么其他原因呢？只有一个可能的主要原因，就是给定同样的投入要素，我们生产或者提供服务的效率太低。为什么在同样投入要素给定前提下，我们的服务效率太低呢？你看一看我们的绝大部分医疗服务机构，比如说医院，我们有两万多家医院，虽然民营医院和国营医院的比例是三七开的比例，但是以床位数来看的话，高达90%的床位在公立医院，过去包袱非常重，行政干预非常非常多，医务人员的积极性严重地受到了影响，包括我们管理层如院长、科室主任，在目前这个体制下，都没有根本解决积极性问题。所以这么多年来，我们一直强调以公立医院改革为中心，来推进国家医疗体制改革，但是到今天为止，公立医院体制上的改革并没有显著的进展，如果公立医院是我们医疗服务体系的主体、核心，而在公立医院里面广大的医务人员中，并没有解决他们的动力、激励问题，医疗服务在同样投入要素前提下，服务效率低，服务效率差，服务态度差，就是一个必然的问题。

主持人：在我们搜索信息的过程当中，也会发现这样的一个情况，就是说相对比较好的这些大型的三甲医院，其实是非常难进的，医疗专业的毕业生能够进这样的医院，其实是一个非常好的一个选择，同时国家对这样的大型的医院，无论在资源，在课题经费的支持上，它都会形成一个相对比其他医院更优越的一种待遇，那您觉得会不会在这样的一个领域，形成一个相对封闭的利益阶层，使他们不愿意去推进这个改革呢？

刘国恩：对，这可能是中国目前医疗服务体系面临的最大问题之一了。为什么我们毕业生都想挤进大医院里面去，是因为在大医院里面，它有非常优质、集中的资源配置，那么公立大医院就显现了比它级别更低的医院，以及社会办医机构一个非常强大的一个资源优势，那么就会使越来越多的医学毕业生，使劲向大医院冲。大医院是给住院病人提供服务的，给急诊病人提供服务的，而不是给这个非急诊、非住院的门诊病人提供服务的主要地方。如果优质的医生、优质的人员都一个劲地钻到一个资源高度集中的地方去的话，就会留下非常非常多的门诊病人，越来越没有好的医务人员去照顾他们，这就会导致我们今天看到的，看病贵、看病难，一个长年累月都解决不了问题。为什么有那么多人，要挤在大医院去看病，我们知道，在大医院看病的50%以上的就诊病人，事实上都不需要到那儿去看病就医，因为基层医疗服务体系没有得到相应的资源配置。

那么为什么我们的大医院有这么庞大的资源配置，是因为我们目前的医疗服务依然是行政配置为主的这么一个体系。你看我们这个医务人员的定位是什么呢？是事业单位编制。只要在编制内，那你一切的待遇、条件、地位，都要比编制外要好很多。这么多的医学院校毕业生都要进到这个编制内是非常非常困难的，所以你可以想象，一部分很幸运进到编制内了，也就变成一个低效作业的投入要素。那些没有进入到编制内的人呢，要么就非常艰辛地从事自己服务，绝大部分选择了转行，比如说卖药的，做其他生意的。这对整个中国来说，是极大的一个资源浪费。因为体制本身，使很少一部分优秀的学生进入到体制内了，但他们事实上发挥出来的作用是打了非常大的折扣，因为这个体制本身，是一把双刃剑，进去了确实有优势，但进去了同时又使得他们的积极性无法得到很好的发挥，从而使他们服务效力降低。绝大部分，包括很多优秀的毕业生选择放弃这个职业，选择从事其他的工作，这是中国非常大的一个问题。在其他国家，那么多的医学院校培养的毕业生，社会都不够用，为什么呢？因为医生是自由职业，没有行政编制等的约束，医学院校的毕业生出来以后，当然都可以找到自己职业发展的一个很好的地方。

主持人：尽管像教育或者医疗这样的一些机构，传统上，我们通常认为是公共物品，可能需要国家进行提供，可能随着实践的不断地研究和发展，我们会发现这些以往认为需要国家投入的这样一个部分，同时需要私人，或者其他机构的这样的一种提供和产品的供应可能会更好，那么您是怎么看，在医疗领域当中，我们目前存在的这些行政垄断，又应该怎么样去打破它？

刘国恩：对，其实从政策面上看的话，在中国真还没有医疗服务垄断的规定。但是事实上我们看到，医疗服务存在了客观上、事实上的垄断，这个垄断是因为巨大的行政配置资源造成的制度性的壁垒。以北京为例，你到北京来开一个诊所，或者办一个医院，现在从政策上来讲是可以的，是容许的，并且政府还说是鼓励社会办医，但是你如果通过很多努力，获得了在北京社会资本办医的资格，我们再假定，你也获得了融资，有了资本，你建立起了一个医疗服务机构，这应该说准入没问题了，但是一个医院要运行，你首先需要两个非常主要的东西，一个是医务人员这个投入要素，从哪儿来？肯定要从其他医院招聘而来，我们到大型社会办医机构去调查发现，这是一个巨大问题。像北大国际医院这样的平台，医务人员在招聘过程中，看到这么好的现代化医院条件，特别是年轻一点的医生，都非常愿意过来工作，前面都谈的很好，甚至都不问工资，因为看到这么好的发展平台，服务是先进的，理念是先进的，技术是一流的、平台是一流的，谁都想来，到最后的时候，应聘人员问到什么定位，招聘人员如实告诉你不是单位人，因为社会办医没有事业编，就这一句话，使得几乎所有的应聘人员脸色大变，说那我回去想想，三天以后，打电话告诉你，我选择不来了。就是因为这个编制铁饭碗在这里没有，很多人就退步了，选择放弃了。如果医务人员来不了，病人怎么进来呢？我们再说病人，目前我们国家有了基本医疗保险，大家都希望看了病之后可以获得医疗保险的报销。可是像新办的医疗服务机构，至少要等待一年的观察，我们相关的部门才能够去进行检查，核实、评估，最后确定为这个城市定点医保的机构，你想想看，如果投资十个亿、二十个亿的一个医院，要等上一年、两年才能够获得定点医疗保险的资格，这个等待成本是多么巨大，它基本上是等不起的。医务人员从哪儿来，医疗保险制度是不是能够及时覆盖，这些都是非常现实的障碍问题，所以我们可以看到，在很多城市，应该说大多数城市，尽管国务院医改文件，一而再、再而三的强调，鼓励支持社会办医，但是因为这些玻璃门，事实上存在了行政赋予现有公立医院的很多优势，就像一个巨大的水平面落差，让新进的这些医疗服务机构，根本无法和它竞争，要么被淘汰掉，要么选择放弃，要么赔本，最后结局就是事实上的巨大垄断。所以说我们要想解决这个问题，显然不仅在医疗制度和政策层面上，而在于目前和医疗服务体系有关，但又不完全取决于医疗服务政策的这套编制制度，这套人事制度，这还真不是卫纪委一个部门能够管得到的，所以我们也呼吁我们政协委员、人大代表，在更广阔的层面上，来共同解决中国的医疗体制改革问题，如果不从人事制度上、编制制度上彻底终结这个公办和民办，体制内和体制外的巨大落差，我们谈社会办医，谈资源的更好配置，谈我们医疗服务资源的流动性，就会是一句空话，这个问题必须要得到相关部门更大力度的协调，共同来解决，而不是卫纪委一个部门能解决的。

主持人：刚才您也更加深入地分析了这个垄断问题，也就是说尽管没有政策上的这样一个限制，但是实际上却形成了相对不公平的这样的一个竞争环境，而其中的一个核心，不是药品的价格体系，也不是这种资源分配，而是这一套以事业单位编制为核心的人力资源制度，是导致客观上形成公立医院垄断局面、竞争不公平的一个核心原因，这个是我们急需打破的。

刘国恩：现代医学有这样一个格言：有时是治愈，常常是帮助，永远是安慰；而大部分医疗问题需要的正是后面两个重要部分服务。在提供帮助和安慰服务上，我们这样一个发展中国家医务人员是完全可以提供的，应该说和发达国家没有技术上的落差，而恰恰我们医疗体系目前缺乏的就是这两块，尤其是第三块。其实这也不完全是医务人员的过错，里面排了那么多的病人，特别是门诊病人大把地在三甲大医院，一个医生一上午要看100个这样的病人，90%可能是门诊病人，你除一下他上午的时间，那一个人不就只有两到三分钟吗，所以是我们医疗服务体系的资源过度集中在大医院，直接造成的系统性效率问题。如果我们医疗服务资源通过体制改革能够下沉，能够在广大的社区进行门诊的话，广大医务人员就有给我们提供帮助和安慰的平台和时间，医疗服务的品质，就可以显著提升。

主持人：就是说尽管存在着医疗技术上的差距，但是在另外两个提供帮助和安慰的这样医疗服务上我们有很大的成长空间。那么为什么目前我们这个情况，这两块的服务供给不足呢？我自己通过常识的一个猜测，就是实际上我们这两块服务的这种价格是既有的医疗保险所不能覆盖到的，那实际上对我们来说也是一个很高昂的一个成本。之前提到的那个文章，它也比较了，在美国的体制下，可能商业保险也相对地承担了很多作为个人的医疗费用，这可能属于医疗的筹资制度上的不同。那么就您看来实际上我们的这样的由国家全部统筹的医疗保险制度，实际上可预期的，它不能够解决病人很多全部的问题，甚至是更高端的医疗服务，那么是否有必要，有一个相对于其他的这样一种医疗保险市场补充进来，才能够服务。

刘国恩：导致我们医疗服务品质显著地低于发达国家的现状，有两个主要的原因，一个是我们医疗服务的结构，出了比较大的问题，什么问题呢？2013年全国住院服务，也就是10%左右；我们的门诊服务，高达接近70多亿次，也就是说我们不需要去住院的常见病，多发病，感冒发烧这种病，每一个人至少是5-6次，而10个人里面仅有1个人需要住院服务。

如果通过我们的制度改革，能够在广大的社区医生开业的诊所提供门诊服务的话，广大的医学院校毕业生，就可以在我们有经验、有品牌的医生举办的诊所里面，从事惠及广大居民的门诊医疗服务，把门诊服务留在社区的目标才可能实现。

第二，你看我们定价系统里面，医务人员，只要是体制内的，还拿着事业单位编制的基本工资，四五千块钱，显然对他们来说是既不公平、也不够，那他们只能被迫想其办法增收。医务人员的劳务并不值钱，人们说“一把手术刀赶不到一个剃头刀”，如果抛开耗材、用药的额外收入，医疗劳务费本身很低，就是我们政府行政部门管出来的问题。长期对医疗服务的价格实行严格的管控，而药品的使用，耗材的使用，技术性方面的使用，相对来说比较放开，使得我们医疗服务提供过程中的药品、耗材、技术价格的信号完全扭曲了，传递给我们医务人员的信息就是，你只要多开药、你只要多耗材、你只要多使用药品技术，你得到的回报就会更高。

主持人：更重要的原因实际上还是行政干预，就是政府通过对医疗人员服务超低的这样一种定位，使得医生拿不到一个正常的市场竞争情况下所能拿到的待遇，那么转过来，所能够寻求的，只能是以药养医，以检查养医。实际上中国人过度用药、过度接受检查的问题是很严重的，不但浪费了资源，同时也扭曲了价格信号。

刘国恩：可能从医疗服务的总量价格上，民营机构和公立医院还真差不多，不会更高。但在医疗服务的结构上，民营机构的药占比显著低于公立医院的药占比，不是一个医院，而是大量的非公医疗服务机构基本上这样运行。这个实际上告诉我们一个非常重要的哲理，就是你制度不管怎么做，最后你是希望我们执行制度的人，是如何针对这个制度作出反应的。如果你希望这些人的反应，是按照你预想的方向去发展，你最好先想清楚，他们会对什么样的制度做出什么样的反应。

主持人：像您刚才说的，公立医院很难推进的改革，实际上在民营医院当中，已经实施了很久，而这种举措，起码在现有的条件下，一定程度上，改善了服务质量。就近几年而言吧，医疗健康产业是大家投资的一个热点，那么有民营资本的介入，我想对于我们的医疗服务有很大的改善，那么您能不能谈一下就是目前，民营资本介入健康产业的过程当中，还受到哪些政策性的不公平的这种障碍或者待遇？

刘国恩：民营资本进入医疗卫生服务这个产业面临的主要障碍有三大类，第一类还是准入问题。刚刚已经谈了，就国家宏观的医改政策来看，过去的相关重大政策包括2009年的《国务院医改方案》，还有2013年的《十二五医改规划》，都明确地说了要支持、要鼓励社会办医，但是在执行过程当中，地方政府也面临一些具体问题，比如说我们在决定新增医疗服务机构的时候，是不是要严格地依据过去我们长期执行的区域卫生规划，所谓区域卫生规划就是说，依据一个城市的人群作为基础来看，我们要配备的人均医生数、医院数、诊所、药店这个数，如果说按照过去的各个地区的区域卫生规划的话，那么很多地区其实规划早就完成了。我们虽然是敞开医疗市场的大门，但又要遵照区域卫生规划来做事的话，那大多地区的公立公立医院已经到位，区域卫生规划指标早基本达到，那么社会办医向何处去？只能往郊区，边远地方走，那我们知道，往郊区、往边远地方走，市场是越来越小，规模越来越小，需求量越来越小，条件也越来越差，购买能力也越差，那社会办医的资金是社会融资来的，它是要回报的。如果你把社会办医推到一个城市的边缘，落后的地区，贫穷的地区，那么这无疑给我们社会办医加了很大的一个负担。

严格地参照每个城市区域卫生规划来决定新增医疗服务机构的话，这将会给我们社会办医带来非常大的准入和生存困难。事实上也对他们来说不公平，虽说是先来后到的原则，但是公立机构的先来优势是在非公机构不能准入的时期形成的。

公立机构是政府举办，政府和人民之间的关系，不应该是争利关系，更不应该是把先机先占掉，剩下才留给你民办机构。其实人民政府应该是补位，他不应该与民去争利，而应让社会办医优先，再看还留下哪些空缺，留下哪些漏洞，政府及时补位，如是才能够落实让市场发挥配置资源的决定性作用，政府发挥更好作用的目标。

第二个就是我们刚刚已经谈到的医保问题，如果对新增医疗服务机构，医保还机械地按照过去要一年两年的观察期进行成为定点医疗服务机构的评审话，那这个社会办医如何耗得起？

第三，更致命的一点，就是医务人员从哪儿来？医学院校毕业生出来还不能够马上行医，还要做几年的驻院医师呢，从公立医院去挖掘人才的话，那么又存在一个编外和编内巨大的落差。

如果我们能够把公立医院的医务人员定位，通过我们重大政策的调整，能够把它取消，这将在非常大的程度上，根本性的促进社会办医，同时反过来也会使得我们公立医院焕发生机，促进服务效率和质量的改善提升。北京市去年推出的医改方案就写得非常明确，它的目标就是终结公立医院编制对医务人员的约束。

主持人：通过医疗资源结构的调节来解决问题，而实际上这一届很多地方两会所讨论的一个热点就是，多点职业、分级诊疗。而就目前的实施状况来看，实际上并不是很好，因为有些地方，相对于需要分流的这种三甲医院的这种集中的这种资源，可能也没有达到分流的效果，更多的是一种场面化，而且很多的这种分级诊疗，可能也需要专业的规划，或者是其他方面的这种知识的介入，好像目前实施的情况也不太理想。

刘国恩：多点执业应该说是解决我们分级治疗、社会办医、双向转诊最最核心的一个环节。多数人对多点执业理解是有偏误的，不是说目前在一个大医院工作，以后容许你在另外的第二家、第三家大医院去工作。我们所说的多点职业，是从大医院，让我们广大的医务人员能够有动力、有精力发挥他们的长处，到社区去建立自己的门诊诊所，以他们的品牌，他们的经验，他们的技术，建立自己的社区诊所团队，植根在社区，让年轻的医学毕业生，通过住院医师培训以后，能够找到更多这些社区医生诊所，而不仅限于大医院体制内的医务工作。

主持人：实际上这个改革过程当中，多点执业可能是一个基础。那么实现这样一种结构，是不是民营资本的这种介入会更有帮助呢，还是在现有体系下，公立的去推这个？

刘国恩：我觉得民营资本的作用会非常重要。政府办医无非就是两大块，一是政府举办的大型国有医院，这个可能在中国很多年以后还会继续存在，另外一个是政府在很多基层举办的社区卫生服务中心。

医生具有临床医疗的优势和实战经验，但相对缺乏投融资的经验。在社区，政府不妨直接投资建立医疗诊所的平台，再以成本价签约给社会办医的医生。这样政府不赔不赚，医生又可以规避融资基建和硬件设备的这些风险，只要不改变其使用用途，就可以通过其公共服务平台为社区居民提供方便可及的门诊服务。我觉得政府可以提供这个硬件的投入，包括土地、设备、基建，社会资本可以投入来支持我们医务人员的流动成本，我们医务人员来贡献他的技术和服务，政府、社会资本、医务人员可以股份制的形式进行合作的社区模式，应该运行良好。

主持人：这个过程的实现，实际上也是抢了现有的公立医院的生意，就像您刚才所说的，一个良好运行的政府，他本来应该是不与民争利，但是现实的这种情况，只要他的这种利润的减少，他们就有足够的动机去阻碍这样一种改革，而实际上就是医院的这种形态，也有一些观点认为，比如说作为一种公立的医院，它就应该去关注一些传染病、或者也是老少边穷地区的这种基本医疗服务的供应，这个才应该是由财政直接拨付的，而对比我们目前大多数公立医院的这种经营，实际上是完全可以自负盈亏的，那么就是在这个形式上，公立医院，然后民营医院，它的这样一个比例，一个良好的比例，因为你也有很多国际上的经验，和中国纵向的这样的一个发展上的时间经验，就是您觉得一个良好的比例应该是什么样的？

刘国恩：事前的良好比例实际上难以确定，我觉得良好的比例取决于一个国家、一个社会老百姓疾病谱的分布情况。从大的原则上来看的话，发达国家给我们的经验和启示是什么，就是政府在医疗卫生事业发展过程当中，重点起的作用无非就是两大部分，第一个就是筹资的主要责任，我国目前是通过建立医疗保险制度，购买医疗服务来实现我们政府的筹资职责。另外一个职责，政府就是直接举办一些社会资本可能不会举办，或者没办法举办，要赔本的一些医疗服务机构，提供诸如穷人医疗服务，传染性疾病的医疗服务，以及公共卫生服务等，还有一些教学性的医疗服务机构。

中国既然已经建立了这么庞大的公立医院服务体系，可以很好的利用起来，集中提供急诊、重症的住院服务，把它做成一个不动的营盘，让医务人员变成流动的兵，随时随地可以用大医院平台提供急诊住院服务，平时更多精力是在自己的诊所提供门诊服务，这样就可以使得我们政府和社会办医的这个关系越来越融洽起来。

主持人：最后一个问题就是假如您是两会的代表或者委员，您觉得在这个医疗改革领域，最希望提出来的一个问题和解决办法是什么？

刘国恩：如果我们政协委员、人大代表能够有机会向我们政府的医改决策部门谏言的话，我觉得特别需要做的一件工作，是推进我们医务人员的多点职业和自由职业，首先可以从目前制约医生流动的事业单位编制改革开始。政府行政这只手更多着眼在两大方面，第一，加大政府对医疗保险筹资制度的建设，第二，加强政府对公共卫生服务的推进力度。

主持人：也就是说相对资源的问题，实际上体制和管理问题，才是这个问题的关键，而人力资源的这样的一种行政的不当干预和垄断，这个事业单位的这种编制和体系，已经成为了目前中国医疗改革的最大障碍。这是您的观点。

刘国恩：对，我再补充一句，可能我们有些政协委员，人大代表，甚至有些学者会说，医疗服务是个非常特殊的领域，来不得市场化的改革。我觉得大家可不要被这样的字眼给吓唬住了，医疗服务领域也许有它特殊的一些地方，但医疗服务不管怎么特殊，它还是一个供需决定的市场，也就是说有人提供服务，有人需求这样的服务，只要一个市场存在供需两个方面的力量，那么价格机制就一定能发挥作用，价格信号千万不能够错乱。政府的干预尽可能加强医保，干预公共卫生，但是其他部分，应该尽可能地让社会力量来做，这样把我们政府和市场之手牢牢地握在一起，推动中国医疗事业的发展，我想这个改革就会成功。