2008年1月19日至20日，在卫生部指导下，由北京大学中国经济研究中心主办、葛兰素史克公司协办的“中国医改研讨会”在北京大学中国经济研究中心万众楼举行。我们分五期简报报道会议主要内容。本期和上期简报报告卫生部党组书记、副部长高强同志的总结讲话。

四、关于“大部制”问题

    现在提出要实行“大部制”，把过去分开的部门又重新整合起来。这需要进一步解释，当初为什么会分开，现在为什么又要合起来？合要有合的道理，分要有分的道理，说不清楚是不行的。当前部门之间的权力确实很分散，但是“大部制”是否意味着需要合并成当初统一的状态，是否原来分出去今天都需要合回来？也不一定。已经分出去部门，它的实际权力与过去统一管理的时候相比，也已经大多了。

    实际上，这次“大部制”改革最基本的原则是权责一致。有权有责，本应由一个部门管的事，就不要由几个部门管，而且必须要求这个管的部门承担相应的完全责任。比如，当前医疗服务体系和医疗保障体系是分开管理的。那么，关于医疗费用的问题，应该属于谁的责任？卫生部门负责提供医疗服务，如果服务质量不高，出了医疗事故，卫生部门当然责无旁贷；而群众负担费用的高低，不应该是卫生部门的责任，而应该是医疗保障部门的责任。但现在“看病贵”也被认为是卫生部门的责任，这样的界定并不准确。如果实行“大部制”，一个部门既管医疗服务，又管医疗保障，那当然应该承担全部责任。但在当前职责分开的现状下，让某一个部门承担所有问题是不行的，只能由医疗保障系统和医疗服务系统进行协调。

    卫生行政管理体系到底是分开好，还是合起来好，是值得大家思考的。我们以前强调的“三项改革”，以及十七大强调的“四大体系”、“四位一体”的卫生发展布局，与这些问题都密不可分。至于最终把权力合给哪一个部门，不是最主要的问题。

五、关于全行业管理

    全行业管理并不是新概念， 1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就已经提出过。但是至今仍然缺乏有效的落实。这是为什么？是落实过程中有困难，卫生部门没有提出明确的指导意见？是大家认为全行业管理不可行？还是存在某些具体障碍？我认为，当前一个很重要的障碍就是医疗机构多渠道管理的现状。比如北京总共有500多家医院，但是有军队的，有卫生部的，有区属的，还有行业的，真正属于北京市卫生局管理的有几家？怎么统一管理？如果不打破现有的分立管理体制，全行业管理无从谈起，没有手段。现在卫生部门唯一的惩罚手段就是吊销医疗机构执照，但是吊销一个医生的执照都不一定能做到，吊销一个医院的执照谈何容易？而其他的管理手段则更为缺乏，人、财、物都分别控制在不同部门，实行全行业管理的难度是很大的。

    要解决这个问题，可能有效的措施是政事分开，延伸一步也就是管办分离。卫生部门最重要的职能就是全行业管理，不管谁办的医院都由卫生部门统一管理。当前，无锡、上海等地都在探索管办分离的经验。但是，如何把卫生部门监管的范围和重点由只管下属范围内的几个医院扩展到管全社会的医疗机构，是改革最关键、最重要的目标。如果政府只把眼光放在政府办的医院，其他的医院都不管，这样的改革是不会成功的。

    进一步，靠什么手段来执行全行业管理的职能？实行全行业管理意味着卫生部门要承担全部的管理责任，但是如果缺乏有效的管理手段，那卫生部门的权责范围就是不一致的。这也正是这次医改的一大难题。比如在无锡，实行管办分离以后，卫生部门责任是加重了，而权力减轻了，那么靠什么去管理？当前，医院的设置、发展规划都还没有纳入卫生部门的管理范围，那么卫生部门的管理权力究竟体现在哪些方面？这些问题需要研究，特别是各地的卫生厅局长们，更要从当地角度出发思考，卫生部门承担了什么责任，相应要具有什么样的职权？

六、关于人才队伍建设

    当前医疗人才队伍建设确实面临很突出的问题，最显著的就是供需脱节。人才的培养，如果不考虑实际需要，效果肯定不好。如果真的是每年医科大学毕业的学生有几十万都要改行，都不能在医疗系统就业，那是不是不需要办这么多医学院，或者说学科设置不适应这个社会的发展需要呢？但是，如果医学院校中的专科学校都不办了，都是本科，都是硕博连读，那么谁到农村、到社区去提供医疗服务？农村本来需要大量的合格医疗人才，却吸引不到医学院校的毕业生，这就是问题的症结。即使对到农村工作的医疗人才加工资，但医疗不同于一般的劳动行业，医生不光要考虑工资问题，更要考虑发展和成长的问题。医学院校学生如果毕业以后到大医院，可能三年就能成长起来，但是到农村，也许十年也成长不起来。这确实是很现实的问题，也是很复杂的问题。

    有的同志提出，卫生部和教育部需要联合制定人才发展规划，这是一个很好的建议。我们下一步就考虑要和教育部召开联席会议，准备签订相应的合作机制，在现有条件下加强合作。总之，人才是医疗的基础，是医学的基础。

七、如何提高医疗卫生服务体系的效率

    本来，医疗服务是一个完整的体系，但是，现在我们把它分割成几块相对独立的服务体系，有疾病的预防体系，有传染病预防与控制体系，有医疗服务体系，还包括许多中间的、防治结合的卫生机构，比如卫生所和社区服务中心。总之，在卫生服务的高端是分离的，中间是结合的。这个体系有其存在的道理。如果大医院都改成防治结合，其实什么都做不好；如果中间的卫生服务体系水平很低，同样也是防不了、治不了。现在要思考的是，如何通过现有的基本预防控制机构和医疗服务机构向社区进一步延伸，把医疗卫生服务体系链条串在一起，既提升社区的服务能力和水平，又形成完整的服务链条。如果在社区就能解决一部分基本医疗问题，涉及到疑难病症，再转到医院，涉及到疾病控制，再转到疾病预防控制中心，这就是一整套完整的系统。各级传染病预防与控制中心，特别是县市级的疾病预防控制中心，要努力做到进社区，进农村。当前真正实施的地方是很少的。南京的社区就设有常驻的疾病预防控制机构和卫生监督机构，居民有什么疾病，相应机构马上就可以服务，如果服务不了，就上报到市一级的疾病预防控制中心。社区也长期有卫生监督人员。这样的机构设置并不占用社区的经费，只需要市里的工作人员将工作地点转移到社区，社区只要提供两间房子就行了。而在农村，现在既没有卫生监督人员，也没有疾病控制机构，就只能让卫生院承担防治职能，但卫生院承担不了。

    还有一个问题需要解决，就是卫生系统中的“三不”：不会要钱，不会管钱，不会花钱。这个问题至今也没有完全解决。“三不”的存在导致卫生系统财政投入不足和卫生资金浪费并存。国家拨给了经费，并不意味着服务就一定能够改善。相反，今后改革的责任更大，任务更艰巨，这是在环境改善的情况下产生的忧患意识。关键在于进一步改善管理和服务，使得以后增加的投入，也就是纳税人的钱，最终能够真正回报到广大人民群众的手里，让大家能够真正感受到医改的成果，感受到党和政府的温暖。

八、继续深化研究和实践

    总结一下，这次医改涉及到很多层次的问题，有宏观的问题，有微观的问题；有外部环境的改革问题，也有卫生系统内部的改革问题；有一些体制机制的问题，也有一些管理制度的问题。研究和解决这些问题，一定要分清层次，不能从中央到县，大家都管一样的事情。在国家和省级水平，涉及宏观体制机制的改革更多；到市县一级，着力于政策落实和卫生系统内部管理的改革更多。正确的思路应该是，越到基层，越具体，越深入，越细致，越实在，才能收到良好的效果。而且，对于改革的各种问题，也要区别轻重缓急。先把最突出的问题改善一步，在改革的大环境下建立起基本的框架，然后在这个框架下，逐步进行改革的推进。党中央已经提出，到2020年要建立起覆盖城乡的基本医疗卫生制度，这和我们建设小康社会的目标是同步的。不过，当前在社会上对这一目标的认识存在误解，误认为基本医疗卫生制度就是到2020年要实行全民免费医疗，这是不正确的。现在实现不了免费医疗，再过50年也实现不了，至少药物不能免费，否则必然会造成巨大浪费。这也就自然牵涉到对“基本医疗卫生”定义的探讨。“基本”这个概念具有怎样的内涵？“基本医疗”是一个医学概念，还是一个经济概念，或者又是一个社会概念？这很难界定清楚。改革要保障基本医疗，但是基本医疗是什么都还没有界定清楚，那落实又从何谈起呢？对于这样的问题，值得大家进一步研究。

    总之，谈到的这几个问题，都是医疗改革不可回避的问题，而且这些问题也是必须做好的。改革为什么这么难？方案为什么迟迟不能出台？因为还有许多问题亟待解决。而且，在适当的时候，还要更广泛的征集一下意见。

 

（北京大学中国经济研究中心卫生经济学研究小组整理，未经本人审核）