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2005展望论坛讨论实录八：李玲、陈育德
发布日期：2005-12-23 01:25 来源：北京大学国家发展研究院
主持人：各位网友大家晚上好，这里是第三届“中国经济展望论坛”第八场讨论的现场，这届论坛是由北京大学中国经济研究中心和新浪网、21世纪经济报道、中信出版社、联合技术公司共同举办的。今天是这场论坛的第八场分论坛，讨论的主题是“中国医疗卫生改革和发展”。首先向网友介绍一下今天到场两位嘉宾，北京大学公共卫生学院陈育德教授，北京大学中国经济研究中心李玲教授。首先请两位跟网友问个好。
陈育德：大家好。
李玲：大家好。
主持人：医疗卫生问题成为了老百姓最关注的话题，关注程度越来越高。首先请两位教授简单回顾一下，改革开放以来，尤其是2005年，我国医疗体制改革的进展和趋势。
陈育德：健康是关系到每个人切身利益的事情，因此大家对改革非常关心和关注，这是情理之中的事情。应该说，改革开放这么多年以来，医疗卫生系统一直在改，当然不同阶段有不一样的特点。
改革初期面对的问题主要是，经过文化革命的十年，卫生系统受到了很大的影响，卫生资源短缺成为一个很突出的问题，加上计划经济时代的统统包揽，大锅饭，铁饭碗，医疗机构的活力不够，效率很低，卫生的供给不能够满足老百姓的需要，这是当时很突出的问题。当时的确是看病难，住院难，手术难，给社会造成很大的压力。针对这样的情况，为了缓和供需矛盾，扩大供给，就采取了允许多渠道和多种形式办医的政策，允许个人开办医院，以扩大医疗服务规模等等，这些措施取得了一些效果。另外，医院内部的运营机制也有变化，调动了医务人员的积极性，改善了装备，改善了医疗条件，在一定程度上缓解了城乡居民的看病难、住院难的问题，也对维护社会稳定、保证改革开放、促进经济发展都起到了一定的作用。
到了转轨时期，特别是90年代以后，由于经济的快速发展、收入差距扩大，老百姓的医疗卫生需求开始多样化。同时随着经济结构的调整和国企转制，部分职工下岗，职工的医保覆盖率下降，再加上老龄化问题开始出现，疾病模式的转变，都导致了医疗服务需要的增加。可是，城乡居民对医疗的支付的能力是有限。恰恰在这个时候，赶上医疗费用的快速上涨，90年代初，一般医院的医疗费用、县以上的医院门诊和住院费用以两位数的速度在增加，甚至于达到20%多的年增长率。这种情况下，医疗的需求受到了抑制，有效需求发生了转移。有病的时候不去医院，就自己买点药，或者用传统的治疗方法解决问题。表现在医院门诊量降低了，全国县以上医院年门诊量最高达到过26亿次，后来降到21亿次左右。同时住院率也在降低。另外，弱势人群就医的问题更突出了，弱势人群有的得不到最基本的卫生服务，健康不公平性的问题就突出了。这个趋势在90年代中期已经显示出来。
针对这种情况，当时提出“一个目标，三项改革”，一个目标是用比较低廉的价格，提供比较优质的服务。要到这个目标，有两个核心的方面，一是医药卫生的改革，核心是引入竞争机制，通过竞争改善服务，提高质量，降低成本；二是医疗保险制度的改革，核心就是要建立费用负担制，国家、单位、个人来分担，尤其是个人要负担相当的费用。
三项改革大家都知道，一是医疗保险制度的改革，二是医疗卫生体制改革，三是药品生产流通体制改革。这三项改革关系非常的密切，是互为条件的，缺一不可，上海有一些地方就提出来了称之为“三医连动”，这个想法是好的，2001年前后在推动。
1998年以后，城镇医疗保险和卫生的体系的改革都在推动，开始就出现了一些改革的方式，出现了医疗集团，股份制医院等等，有些地方把企业改革的这一套东西引到卫生的改革里面来，可是这中间也经历过一些曲折，也看到了一些问题。转制了，问题就解决了吗？并没有解决；股份制了，把这个医院卖了，变成民营了，问题也没有从根上解决。不是一卖就灵，转制也不是一下子就解决问题的。
这两年的情况是，卫生行政部门提出来今年卫生工作的一些重点，主要关注的问题一个是疾病控制，因为从03年SARS以后，大家对疾病控制的重要性都有了认识。公共卫生体系的建设、疾病控制、农村卫生、基层的医疗设施的建设、城市支援农村等方面都采取了措施。关注的另一个问题是城市社区卫生服务，在去年的基础上，今年进一步推动创建社区卫生服务示范区的活动，这一项改革，实际上是1997年以后，一直是提倡的。就是通过区域卫生规划来推动城市卫生体系的改革，加强社区基层卫生服务，推动医院的改革，这一部分的工作挺有成效。
医院的医疗体制改革，在05年主要还是在少数的城市进行试点。有一些进展的情况，现在看起来，从面上来看，主要是推动质量管理年，围绕质量安全来推动医院管理。因此整个医院的改革，进展有一些，可是不是很突出。
主持人：陈教授对中国改革开放以来卫生体制改革的过程进行了比较简要的回顾，在不同的阶段有不同的目标。我问一下李教授，医疗改革的长远目标应该是怎样的？我们目前还缺哪些还没有实现？
李玲：刚才陈教授已经对我们的改革做了比较好的概括。大家可以看到，我们改革德一大特点是局限在医疗机构改革。其实，医疗卫生最终的目标是增强人民的体质，改善人民的健康，中华民族健康水平的提高是一个大的目标。
对健康来说，起主要作用不仅仅是医疗，国内外的理论和实践都证明，对一个人的健康来说，作用最大的是生活方式、环境、遗传基因，也就是说，公共卫生起的作用是非常大的。应该说从改革开放以后，政府对于医疗卫生的定位不是很明确，目标也不是很明确。我们把很大的精力放在医疗机构的改革上，而政府对于公共卫生的关注和投入都是不够的。我们最近到贵州去做调查，一个县100多万人口，政府的公共卫生投入只有两万人民币，所以公共卫生这一块几乎是放弃掉了，后果是极大的影响了人民的健康水平。
我个人认为，2005年应该说是我们医疗卫生改革的一个转折点，因为政府明确的提出来，政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任，这在过去一直是比较模糊的，现在比较明确的提了出来，而且陈教授已经讲了，采取了一些比较得力的改革措施。我相信如果朝着这个方向努力，应该会取得比较好的效果。
主持人：大家关注的热点在于我们看病贵，看病难。我们怎么来看，现在认为的贵、难、不满意。从国际经验来看，这些问题是不是中国特有的？
陈育德：看病贵的问题，按我的印象，不是现在的问题，起码我们在十几年以前就把这个问题提出来了。根据当时的医院的一些统计数字，门诊，住院的费用，尤其是1993年一次全国卫生服务总调查。那个结果出来以后，我们就提出来费用增长的太快。
我现在觉得看病贵确实存在，是个事实。每一家都可能有病人，都看过病，都有这个感受。根据卫生服务调查的结果，我拿几个数字来说一下。医疗服务的费用增长的速度超过了人均增长的幅度，在一个家庭里面，食物消费支出、教育支出是头两位，医药的消费支出是第三位，城市是9.3%，农村12.9%，这是2003年的结果。2003年跟1998年去比，这5年里面，城市的居民的平均收入增长大概是8.9%，农村增长2.5%，这是我们调查的数字，不是国家统计局的数。医疗支出的增长的情况，城市增长是13.5%，农村是11.8%。平均一次门诊费用，城市是219元，农村是91元，比1998年分别增加了85%和103%。城市平均每次住院费用是7600元，农村2640元，分别增长88%到73%。医疗费用跟人均收入的增长幅度根本是不相适应的，大大高于人均收入增长速度。
城乡居民一次住院，大概就花掉一个人一年的收入。很多人应该住院没有住院，主要是负担不起，低收入人群更突出，应该住院没有住院的比例达到41%。低收入人群住院的费用增加的更明显，差距就没有缩小了。收入多的，收入少的，服务利用差别很大。从1993年到2003年这十年中，应就诊没有就诊，应该住院没有住院的比例在增加。低收入人群更突出。城乡的贫困户里， 30%是因为病、伤，负担不起医疗费用而造成的贫困，看起来这个疾病的问题，跟他的贫困，家庭的经济情况，跟致贫的原因非常密切。这是“看病贵”的问题。
“看病难”的问题要从病种来看，假如一般的病，看病应该说不难，除了边远地区、医疗条件很差的地方可能有些问题、疑难病症，重病，带来很大的不便之外，要到一些综合医院和专科医院非常不容易。而到基层去，到街道，到社区医院去，一般说对常见病来说不是很难。但是到大医院就是人满为患，大医院一天几千个门诊，住院要等床位，特别是专科医院，那是更难，要排队，要等号，甚至于票贩子在中间可以有利可图，因此要等很长的时间，有的一家好几个人轮流排队，要花很长时间才能真正看上病，这个确实是难。
这个问题反映的是医疗服务体系的问题，就是要调整医疗机构设置的结构，发展社区卫生服务。要真正体现以病人为中心，而不是以医生为中心，从而改进医院的流程，这样才能使病人得到就医。
老百姓的不满意，一个是对费用不满意，调查里面，城市32%，农村有18%对门诊费用觉得高，有意见；城市38%，农村31%住院者对医院服务不满意，另外一些查询医药费用帐单方便程度不满意，还有对医疗机构的设施水平和环境表示不满意。有一些那就是因为就诊路途遥远，不方便，这个方面有意见。特别是在地广人稀的地方。我想看病难和贵，不满意，我提供了这些数值。
主持人：我们看看李教授是什么样的观点？
李玲：看病难和看病贵同时出现，这是中国的特色。按照一般的规律来说，如果贵就不会难，因为贵了可以提供更好、更便捷的服务；而难了一般也不会贵，比如说政府提供的服务，英国要排队，但是是不收医药费的。我们又贵又难，确实是有特色的。
我很同意陈教授谈的，我还想做一个补充。中国的看病贵，一方面是医疗费用相对老百姓的收入增长的速度非常快；另一方面是我们费用的不合理。因为在昂贵的医疗费用里面，医疗服务占的是很少的，医生的服务是很便宜的，但是因为医院营利激励机制的存在，开大药方，开贵的药，让病人多做检查成为普遍的现象。所以我们在药费和检查费用的不合理偏高，才是老百姓感觉到贵的原因。
看病难的问题要从各个角度来看。我举这么一个例子，今年夏天，我们北大中国经济研究中心请了诺贝尔经济学奖得主，加里•贝克尔，他创立了经济学很多领域，家庭经济学，毒品经济学，婚姻经济学，是经济帝国的奠基人，也就是说他是认为什么都可以用经济学来解释，他是非常赞成市场化的经济学家，但是他也认为医疗服务不能完全交给市场。他来北大来演讲的时候，身体不舒服，他给我打电话让我约第二天的医生，我说为什么不晚上就去，他说根据芝加哥的情况，看急诊的服务是非常差的。我说我们去试一试，结果就去看了普通的门诊，不是专家门诊。发现有一点问题，给他做化验，做一个化验，20分钟出结果，化验费20多块钱，让他大吃一惊：中国公立医院的服务如此的便捷和便宜，他说这样的化验在美国芝加哥大学医院没有300美金是不行的，20分钟出结果，他说那是不可能的。他现在回国了，还在满世界宣传中国的医院怎么好。我们对照美国的体制，其实他们的难和我们的难，是难在不同的地方。比如，贝克尔认为中国的医院非常的方便，你要看病去，无论看哪一级医院立刻去都可以去，在美国普通的门诊都是要挂号和预约，你看一个普通的门诊，预约一个月是很常见的。
看病难还有一个原因，跟我们的管理体制有关系。像陈教授讲的，我们的医院没有以病人为本，到医院以后人为增加了很多麻烦，挂号排队，看病排队，拿药排队，尤其是病人，楼上楼下跑，你一个病，非得一大早去到晚上才能看好，这都是管理体制的问题。
还有一个原因，转诊体制被破坏掉了。一个普通的病人不知道看哪一级医院和大夫是合适的，病人有自由选择权之后，病人都是有趋高的心态，有了不适，特别是重一点的不适，就找名医名院。名医名院就是稀缺的，都要看名医名院，也会人为地增加难度。这些问题，通过改革都是可以解决的。
主持人：这几年，医疗改革的矛盾焦点集中在医院上，比如最近有一个评论，国务院研究室有一位学者提出，中国医院的公益性已经很少体现了，95%的医院的经营已经不是公益性的了。我们对于医生也有各种评价和批评。我想问两位教授，医院改革进行了这么多年了，我们的改革到今天这样的局面，关键的原因是什么，市场化到底起到了很大的作用，国际国内有哪些经验和教训可以借鉴？
陈育德：医院的改革喊了很久，但是多数医院还是在观望。为什么观望，是缺乏这么一个氛围，一个环境，一个政策的环境。医院没有主动性去推动它的改革，为什么这样呢？这反映出在计划经济体制下形成的那些利益格局没有打破，再加上现在这些年来政府财政对医院的投入比例在下降。卫生总费用当中，政府的投入原来是占30%左右，现在政府的投入也就是16%、17%。一个公立医院，特别是大的综合医院的收入，政府的财政的补贴之占百分之几，5%、6%、7%，个别的就更少。因此百分之九十几都是要通过医院的业务、门诊、住院服务来解决人头的工资，耗材的费用等等。
这里面根本的原因，虽然没有明说，但实际上就是拿市场经济那套运作的方法在运行。实际上医院在追逐利润，但是大家也都不说有医疗市场，因此也就没有人、没有责任去建立一套规范的制度去约束，去加以严格地控制，规范医院的行为。因此，造成现在突出的矛盾反映在医院的问题上。医院为什么这样？所有的医院都在抢病人，综合医院一天几千个门诊，你说可以把病人分流，但是医院不愿意分流。下级医院可以把病人转到上级医院，转上去就留住了，但是上面就转不下去，转下去不是流失病员了吗？现在门诊费用占医院收入的一小半，因此不愿意减少。所有的医院门诊第一位的疾病是上呼吸道感染，感冒，你感冒为什么一定要到大医院、综合医院去看去呢？因此这是一个利益机制，在利益驱动的情况下，医疗行为的扭曲等问题就发生了，我想这是主要的问题。
主持人：李教授认为，目前这个改革到现在，到底我们有哪些的经验或者是教训？确实我们的医院也经历了一些改革和试点？
李玲：我一贯的观点是，其实医院也是受害者。现在医院成了所有公众关注的焦点，但是医院所发生的问题，不仅仅是是医院的问题，是我们改革20多年各种矛盾在医院的反映，或者说在医院的积累。总得来说，还是政府该承担的责任没有承担。像陈教授讲的，在政府投入下降的情况下，让医院到市场上生存，让所谓的逐利机制在医院得到充分的发挥。医院本身是为老百姓提供服务的，有公益性的，但是现在的医院以利润为目标，变成了一个企业。在这种激励机制下就看到了我们所有看到的不正常的，扭曲的医院的行为。
医院的改革也尝试了各种各样的方式，从承包到股分制，到卖医院，各种方法都试了。从国际上来看，医院就是一个公益性的单位，全球的医院一般都是非营利的组织，即使在美国市场化这么充分的医疗卫生体制，90%的医院都是非营利性的，当然非营利性的不一定是公有的，社会资本也能做非营利性的。为什么医院的是非营利性的呢？就是因为在医院这个特殊的行业，存在信息不对称，如果消费者认为你这个医院就是营利的，容易对这个医院不信任，非营利也是可以挣钱的，但是挣的钱有严格的控制，只能用在医院的发展上，这可以使消费者带来信任。
国内做的研究不多，国外大量的研究都证明，医院的经营绩效和是否是营利、还是非营利，是国有还是私有没有多大的相关性。营利性的医院利润变动率比较高，因为它随经济波动，经济好的时候病人多，经济不好的时候，病人少，但是利润水平非营利和营利医院差别不大。非营利的医院也在不断的提高效率，改进服务，营利的医院也在改善服务，获得更多消费者的信赖，所以，产权改革不应该是我们医院改革的一个核心。非常幸运的是，我们的政府也认识到这一步，虽然产权是一个问题，但是并不是产权一改以后，我们看病难、看病贵所有的问题都可以解决的。
主持人：如果产权改革这一块不是一个核心的话，我们回到另外一个问题，在医院改革的过程当中，除了这个体制的原因之外，医院有什么可以作为的？最近高强部长有一个讲话，认为卫生行政部门，各大医院的院长在医院管理上存在一些误区，指导思想上有偏差，盲目的追求经济效益，扩大规模。我想问的是，在社会对很多医生和医院进行很大的质疑和批评的情况下，医院如何让老百姓接受？
网友：之所以医疗改革要失败，一个原因就是伤害了医务人员的心，伤害了医务人员一心为人民服务的理念。
陈育德：医院应该回归到它应该在的那个位置上。刚才李教授讲了，医院是公益性的机构，应该回到救死扶伤，发扬人道主义，它是公益性的这么一个组织，因此刚才李教授讲的那些意见都很好的。对产权的这个问题做了很好的分析。我也有同样的认识，我觉得产权问题不是唯一的，医院本身应该有很多事情可以做。
比如说，03年SARS以后，我们都在想一个问题，为什么医院里面会出现交叉感染，医务人员的感染。那就是说医院你应该是诊断治疗病人的，应该保护别人，治疗别人，一切都为了使病人更快的康复，保证他的安全，要提高医疗质量，应该以质量和安全为核心来考验医院内部怎么去运行。现在有的医院在做一项工作，这是很有意义的事情。所谓的引进一些现代企业管理中间的一些理念，它叫组织再建，流程重组，就是以质量和安全为中心，来分析，比如说可以分不同的病，手术病种，非手术病种，分析现在医院对病人进来以后，采取的一系列的检查、治疗的这些手段，到底哪些是不需要的，是多余的，哪些是必须的，要把它分清楚，把那些不需要的，不必要加的，这些都给它去掉，这样的话，一个是减少了成本，减少了病人的费用，另外可以缩短他的住院日，像手术病人，手术前和手术后的时间，缩短住院日，提高周转，病床的周转性，这样的话，质量提高了，治疗的效果提高了，病人的费用可以减少。对医院来说不影响效益，周转快了以后，可以接收更多的病人，已经有实际的例子摆在那儿了，他们总结出来了。因此这是一个非常好的。你可以做流程重组，组织再造，通过提高质量，保证安全，提高服务质量，降低成本，提高它的效率，提高它的效益，这就是管理上的非常重要的，需要要花一费工夫来加强这个管理，因此这个质量管理年，向管理要质量，向管理要秩序，向管理要效率，向管理要效益，这是医院可以做到的。
现在医院有一个非常要紧的事，好多不规范的行为，医疗行为扭曲需要规范。怎么规范呢？就是要以行政为基础的，制定一套诊疗规范，临床路径这一套东西制定好，当然不是一个医院，可能是一个行业的标准，这样的话，真正规范它的医疗行为。这就为以后的支付方式和保险的改革打基础。
主持人：您的意思先要把基础打好，才能做一个相关的改革，李教授是什么样的观点？
李玲：我很同意陈教授的看法，确实医院有很多内功可以练，管理确实是我们很差的，比如刚才我们谈的看病难的问题，其实在管理上稍做改动，比如电话预约，病人就不需要在候诊大厅那么等，就没有那么难了。
我还想做一点补充，我觉得我们医院救死扶伤，实行人道主义确实是它的基本功能，医院应该定位非常的明确，但是还存在一个如何在政府投资不足的情况下，生存和发展的问题，那么我们现在的医院为了生存和发展，是过度的提供了医疗服务，增加了利润，我们的医院发展太快了，我们现在医院用的技术，用的药品，包括设备，很多医院的候诊大楼和设备都是超前于我们现阶段经济发展水平的。从长远来说，中国的医院有非常好的发展前景，因为我们有优势，我们是人口大国。对于服务业来说，人口多是一个最好的消息，人多的话，受众就多，患者就多。所以目前我们的医院为什么能发展这么快？尤其是三甲医院，日门诊量可以达上万，当然有很好的发展前景。我认为中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势，创造出一套我国中国独特的医院模式，真正解决我们中国人看病的问题。
我的设想是，我们也许可以参照国际连锁店的方式，麦当劳和肯德基这样的模式。如果大家喜欢吃麦当劳，而只有王府井有一家，那肯定就难，为什么现在不难，就是有很多的连锁店，同样的管理，同样的服务，保证了你在中关村能吃到一样的麦当劳。类似的，大家都喜欢去协和看病，我觉得中国医院可以建成医疗集群或者是集团，横向纵向的整合，既解决了老百姓要看名院的问题，在现有品牌医院的基础上扩展，特别是目前一级和二级医院生存比较困难，如果让现有的国有医院收购或者是吞并也有解决的空间。
还有一个问题，老百姓不愿意去社区医院看病，很大的一个原因就是担心看不好，质量不高，但是如果是品牌医院把诊疗点开到社区，在医疗集团内部就有积极性做双向转诊了，不会像陈教授说的，底下转上去了，上面不转下来。如果协和集团，第一步让病人在社区看，看完了以后，解决不了再到三甲，动了手术以后，很可能康复护理再转到社区，这样资源得到更大的利用，这是中国医院可以发展的方向。
另外，医院不可能由政府全部包下来，医院的自我生存的能力很强的，医疗服务是利润很多的。在保证它公益性的前提下，可以允许医院开放高端的服务市场，拉开服务的层次，弥补低端发展的不足，这也是医疗发展的模式。
主持人：李教授给我们提了一个新的思路，医院的公益性生存和发展并不是一对矛盾，对医院这一块，我们就先谈到这儿。我们现在看看医保的一些问题。医保存在的问题，一是覆盖率太低，二是不公平，城乡不公平，人群间不公平。最近又有了一场争论，有人认为，全民医保是非常迫切的行为，而有人认为“谨防医保刮共产风”。两位教授，医保改革的方向是怎样的?全民医保是否有可行性？
陈育德：这个我们在内部倒是有一些老师一块讨论这个事情，有的教授比较主张城乡一体化的全民保险，这是我们要追求的一个目标。当然中国13亿人口，城乡本来差别很大，经济能力不是很强，但是全民医保还是一个最终的目标，建立一个独立于市场的社会保障体系，是真正能从根上去解决老百姓的医疗问题，是一个重要的保障，要没有这个确实很难。
现在看起来，我们过去是一个低水平广覆盖的体系，计划经济时期，我们在一定程度上，做到了大家享有初级卫生保健。那个时候是低水平的，在城市也是低水平的。在新世纪，没有健康不可能有小康。怎么样去进一步去解决这个医疗卫生服务的公平性的问题？全民医保就是一个办法，建立全民的医疗保险，不是去追求覆盖所有的医疗服务，可是有一条，要尽量追求覆盖全体老百姓，这个应该是一个奋斗目标。
虽然现在是城乡二元结构，不可能一下子建起城乡一体化的医疗保险，但这是一个方向，应该奔着这个方向和目标。现在看起来有一些苗头，城镇医疗保险逐步扩展，先把没有工作的职工家属扩展进来，把城市农民工扩展进来，通过城镇医疗保险，和农村新型合作医疗，慢慢向前推进，现在这是第一步。经济发达的地方，已经把新型医疗合作和医保一起做，比如上海的嘉定，经济发展了，有这个实力，农民也城市化了，在城市化的过程中间，医疗保险也慢慢对接，因此这个不是说没有希望，我们觉得还是应该有希望的。
主持人：陈教授还是很赞成要建全民体系。
陈育德：不能说城乡还得分开，二元结构并非是天然合理的，不能永远保持下去。
主持人：而且陈教授也说了，通过现有体制不断的扩张和补充，慢慢还是可以建立这样的一个体系，李教授您赞同这个观点吗？
李玲：我也赞同陈教授的观点。
从经济学原理来看，一个一体化的，单一的强制性的保险，是最有效率的，加拿大就是一个很成功的经验，是一个全民健保的体制。但是在目前我们现阶段，可能达到这个目标还比较难，因为我们目前城乡的差别和地区的差别非常大，我们的保险覆盖了20%左右的人口，从20%一下子到百分之百，跨的太大了，从人力、财力、管理都不行。我们要做到因地制宜，像陈教授讲的嘉定条件好应该先做起来，在增量上多做文章，包括现在政府在大力倡导的农村的合作医疗，这也是目前现阶段农民解决看病贵和难的尝试。
另外中国发展的进程一定是个城市化的进程，在过去20年我们城市化的进程走的非常快，将来还会越来越快，我们一定要关注进城的农民工，或者是新的工人，从他们工作起都要立法，应该建立保险，加大个人保险的帐户，他们的流动性很强，纳入城市的体制，在这个城市缴纳很大，换一个城市就没有积极性，让这些人慢慢融入这个体系，建立起个人保险，让他们有积极性，做一个储蓄。另外我们立法要加强，我们工资有好几块，真正能够征缴的医疗保险是平均工资的一小部分，为什么都有问题，征缴的力度是不够的，我们应该把医疗保障纳入到保障的体系，通过税收的方式来解决。
主持人：李教授是同意全民医保是一个方向，在实行过程中，还是要区别对待，不同的地方可能要采取不同的措施。刚才也提到了农村的新型的合作医疗。从两位的观察来看，我们的新型合作医疗，到底效果会有多大，将来应该是怎样的发展趋势？
陈育德：新型合作医疗之所以叫它新，是跟原来不一样，原来是低水平广覆盖，甚至于基础很弱，管理上不善，春办秋黄，这种事情经常会发生。因此现在到80年代的时候，集体经济基础没有了以后，原来是覆盖率90%多的农村的合作医疗，只剩下5%、6%这么一个水平。国外也很惊奇，一些外国朋友时不时打听，你们个问题，社会主义国家早该解决了，当时90%的人看病还是自费，人家也不好理解。这里有经济基础的问题，经济没有发展到一定的程度，这个事情又不太很好办。
现在在这个新的形势下，新型合作医疗的确是跟原来不一样的，一个是政府来引导，政府来指导，另外政府还要出资，当然原来是合作性质，现在是引导大家风险共担，管理也集中起来，以县为单位管，另外是大病统筹为主等等。中央政府还出资，地方的省市县都出资，个人来说，在贫困地区个人出三分之一，明年就改变了，贫困地区，中央政府20，地方政府20，个人还是20，剩下是30。原来以大病统筹为主，现在看，有一些地方通用，变通，考虑到农民还是比较实际的，大病去报销的受益的面比较窄，农民去住院2%、3%，真正去报销占人口的比例是很小的，这样的话农民得不到这个实惠，不能认为是对大家很好，有的现在要把个人的10块钱变到个人帐户了，个人帐户去门诊看一般的病，透支全家可以一块用等等。这样的话，有些就是可以解决一点问题，就是说兼顾一点。
合作医疗怎样加强管理，需要很好的研究。我记得在80年代初，在卫一项目里面，有一个四川梅县简阳搞医疗保险，还请了专家蹲了一年，搞了一点，由于种种的原因没有搞起来。有一些地区的农民，不是贫困地区的农民，是中等的，那些农民对新型合作医疗还是有一些观望，赶中游那种，不跑在前头，这个还是有一个他对现在这个合作医疗的看法和认识问题，需要教育，需要宣传，需要让他能够更好来理解，意识到自己应该对自己的健康来负责任，怎么投入到风险共担，有这个意识。
主持人：说明农村的医疗推广还是有很长的路。李教授怎么看？
李玲：原来的合作医疗在当时的经济发展水平上为广大的农民提供了价廉物美的服务，一把草药一根针，比没有好得多。现在很多发展中国家都在学中国的经验，我们现在重建新型合作医疗，刚才陈教授讲了新在哪里。我还特别建议，在新的同时，一定不要忘掉我们曾经的合作医疗真正能成功的经验是低成本的服务，一定能够符合经济发展的水平，不能把它拔高了。我们目前的合作医疗面临的一个问题，就是陈教授也讲了，筹资是很难的，农民是非常实惠的，你让他交十块钱，但是青壮年时期不会有大病，白交钱是不干的。另外，最重要的是，我们现在依托的医疗服务系统是非常昂贵的，我们刚才也看了数据，30元能解决什么问题？农民一场大病，其实是不能解决他的问题。所以的话，合作医疗当然是我们要走的方向，但是如何来完善。可能要分两个层次，一个是目前的合作医疗做成大病保险，对于农民的十块钱就不要收了，征收这十块钱的成本可能就有5块了，农民抱怨不得了。对于对贫困地区，中央政府直接出资，做成保大病的风险分担机制。
第二个层次是，我觉得更为重要的，政府要配套投资于乡村医生的建设，我们最近刚刚在贵州调查研究，发现农民基本的小病都看不起，就会变成大病，现在的乡村医生，95%都是个体医生，都是以营利为目的的，农民穷的生存都是问题，怎么看得起病，小病会拖成大病，对于农民来说，教育，公共卫生，免疫这些都是非常重要的。从我们的调查来看，如果政府，无论是中央还是地方政府能出资每月300元，就能养一个乡村医生，让这个乡村医生把预防、保健、治疗所有的功能融合，农民不是要交十块钱么，这十块钱做成个人帐户还有管理的问题，就是让十块钱直接去看政府提供的乡医，每次看病稍微收一点钱，我觉得对贫困地区，这样才能真正解决农民看病贵和难的问题。对于发达地区应该用不同的模式，他们是融入城市化的过程，交通非常的便利的，乡村医生可能市场的功能更强一点。让他逐渐融入到城市的医疗服务体系里面。
主持人：医保部门应当是怎样的一个角色？是医保基金的维持者，还是整个成本的控制者？
李玲：目前没有定位。目前是政府在牵头，实际上就是收钱再报销这么一个过程，最终这个医保，应该做成是一个筹资和控制医院。应该做成管理保健的形式会比较好，把保险和提供医疗服合二为一。
主持人：医保部门负责费用的控制，从而保证资金的持续性。
陈育德：按医疗服务来说，病人，老百姓是非常单薄的，没有力量去跟医院去讨价还价。假如说医保这个体系建立起来，一个功能是基金的管理，一个功能就是控制费用。控制费用有一个很重要的一个环节，就是你医保去出面，跟医疗机构去谈判，这个费用到底怎么交，怎么是怎么收费，怎么付费，这个定价定在什么样合理，有这么一个机构才能起到作用。
病人没法剔除医院不合理收费的部分，他也没有时间和精力去研究这个怎么改，现在的项目收费，分解收费，都在单子上，一天做多少次化验，他自费，不是医疗保险。在这个问题上，我觉得医保这个部门，今后的作用将会是很大的。
主持人：我们中国是一个人口大国，李老师也提到管理保健模式。在现在的模式下，通过怎样的道路来定位我们的医疗保险模式？有没有国际的经验可以借鉴的。
李玲：我觉得我们的做医疗保险的优势，实际上是人口多，因为保险就是分担风险，人越多，参保的人越多，分担风险的能力越强。但是保险在医疗领域，会产生一个什么坏的作用？就是说会让参保者有积极性多花医院的钱，反正是别人的钱，医院也有积极性多给病人提供服务，反正不是病人付的，我从保险公司拿。我刚才谈到的美国的管理保障的形式，更多是把医和保合二为一，很好的融合起来，很好做监控作用。中国大量的医院都是政府医院，应该说往这个模式走，有更好的优势，当年克林顿实施美国的医疗体制改革，做全民医疗保健，遇到最大的阻力都是医院这一块，他没有办法控制，克林顿当时认为，美国花这么多钱，还有20%的老百姓没有保障，应该做到全民健保，当时国会的讨论非常的激烈，全民健保很好，但是费用很高，美国当时是30%的GDP了，再这样全民健保，费用谁出，当时克林顿就说，如果成功的控制医疗服务的供给方，就能有很少的来控制。但是他没有做成，对于我们来说，我们能够做好，我们的医院在政府手上，可以控制住费用，双管齐下可以创造我们的模式。
主持人：我们刚才谈了两个问题，一个是医院的问题，一个是医保的问题。刚才李教授也提到了一个2005年是中国的一个转折点，但也有一些把它称之为中国卫生的一个反思年。因为今年确实有很多关于医疗卫生的讨论或者说争论，也出现了非常多的典型的事件引起了大家的思考，我们想讨论一个问题，医疗改革这个方向，到目前为止，我们现在的方向是否正确？因为经过了几个来回的讨论和转折，医疗改革到底朝怎样的方向走？是政府主导还是主场主导？
李玲：我认为应该是政府主导。我觉得我们正在朝正确的方向走。我觉得目前政府是就医疗改医疗，就卫生改卫生，这是没有出路的。医疗卫生不仅仅是卫生部门的问题，看病是健康的最后一个门槛，健康是综合的问题。我们应该把医疗的发展纳入整个社会发展的规划里面，要有大的规划和格局，要有国际视野。一收红包，我们就抓红包的问题，器材贵了又抓一下，其他的问题出来又抓一下，头痛医头，脚痛医脚。我们的目标就是增强人的体质，改善人们的健康，医疗卫生的改革应该有一个战略，我们未来的方向是什么？首先要改变我们的模式，不能为成为“世界加工厂”来沾沾自喜，还在消耗我们的能源，你GDP再怎么高，癌症还是治不好。应该把环境改善好。
医疗药品和器材这个在全球都是营利的行业，我们恰恰在这个方面放掉了，我们好的药品都是进口的，好的器材都是进口的。老百姓都是有趋高心态，导致我们生产什么，什么不值钱，我们的生产的衣服、鞋子袜子，都便宜要死，一个心脏支架几倍于美国的价格，在我们目前的经济发展阶段，我们的医疗的投入是不切实际的，所以它就贵就难，阻碍了我们整个经济的发展，本身让医疗的发展和经济的发展形成一个正向的，我们应该推广国产化，利用大国的优势把价格控制住，只有从药、器材，都能制高点上全盘控制住，医疗服务的价格，最终看病贵这个问题才能贵重解决。
从另外的角度，大力发展药品和器材器材产业，也促进中国经济的发展，也促进我们产业的升级，增强我们的自主创新能力，经济发展了，老百姓的钱多了，就愿意付更多的钱在医疗卫生了，应该形成一个正向的循环，而不是像我们现在是逆向的循环，辛苦的血汗钱，挣不了几个钱，都送医院去了，身体更差，忙乎了半天。我们要建立医疗强国，我们的问题就解决了。
陈育德：我很同意李教授的，你建设国家发展是为了什么？是为了老百姓得到健康的幸福，为了他的福祉来努力，不是为了发展经济而发展经济，应该把整个卫生的目标，应该是整个全民的一个目标，纳入到全社会的发展目标。过去往往医疗卫生工作，往往是想自己的事，说自己的事。其实应该把它成为我们整个国家社会的发展。卫生和经济的发展，互相促进，双向的关系，全世界都得到共识，前一任世界卫生总干事有一个功绩，他成立了一个委员会，把这个问题来论证和研究，把这个问题变成了共识，政府首脑都认识到，能够把这个事情做的更好。
我想现在我们的政府，我们的政府的领导人，能够把卫生能放在这样重要的位置说，我想跟这个是非常有关系的。
主持人：刚才两位老师都谈了整个卫生发展战略的问题，把我们后面的一个问题，先讨论了。但是我还是回到刚才还是讨论那个问题，我们医疗改革的方向，从市场到政府，应该是几个周折，在20多年的改革当中，每一个阶段有不同的侧重点，现在我们也看到了，似乎之所以称今年为反思年，因为政府重新了认识了政府要主导医疗改革，两位认为，这个过程是一个暂时性的，还是真正我们就找到了这条路了？
李玲：我希望是长久的。因为我觉得无论从国际经验，从人类历史发展的进程，大家都已经成为一个共识，在医疗卫生领域，市场是失灵的，因为有公众产品，有外部性，有垄断，也有信息不对称，也有不确定性等等，资本主义国家都吸取了社会主义的优越性，在美国，最市场化的国家，政府对卫生的投入是46%，而且是逐年增加，曾经在冷战期间，美国政府对国防的投资是最大的，现在美国政府第一项开支是医疗，资本主义都认识到了这点。从我们20多点的经验中，我们也充分认识到这一点，一个卫生体系要克服市场的失灵，必须要有政府来主导，由政府来主导不是排斥市场，我们医院的管理完全可以利用先进的市场的机制来管理，人力的管理，财务的管理，物流的管理，资源配置的管理很多方面。
从另外一个角度来说，很多现有的经验也证明，我们曾经的体系是政府主导的，应该说当时是做的很有效率的，用非常少的资源解决了中国人当时基本的医疗保障，另外从目前的国际经验来看，加拿大的系统，英国的系统是政府主导的，相对于美国系统他们是做的非常好的，比如英国系统，只花了7.5%的GDP，美国是15%的GDP，英国的老百姓的满意度是非常高的，美国花这么多钱，老百姓其实是不满意的。因为市场主导的一个体制常常会导致看病贵，大部分的老百姓付不起，即使政府买单，像美国政府给穷人付保险，给老年人付保险，现在美国是骑虎难下，在不能控制的医疗体系里面，支付的成本是非常高的，相对于英国体制在效率上可能不及美国，但是在公平上做的非常好的。我们可以从健康指标和老百姓的满意度各个方面来看。
陈育德：你刚才讲的美国的专家不是少数，差不多我们请美国专家来，请他们来介绍他们美国有什么经验？他们共同的话就说你不要学美国，美国是不成功的。因此这个问题他们自己，他们的学者不少都是对美国的这套做法觉得是需要考虑，怎么来改变。
比较起来我也同意李教授讲的，英联邦这些国家，这一套系统，经过那么多年，半个多世纪，这一套做法是行之有效的，当然有他的背景，他的经济的基础。我们国家应该说从制度的本身，健康和卫生应该是政府的事，这个是推卸不了的，因此政府主导这是必然应该这样的。你不能推卸，前一段90年代有一段时间，断奶断粮，这种做法是完全不应该的，卫生防疫站断奶断粮，他们自己挣钱去，这些后遗症就留下来了。前不久，安徽泗县为什么给儿童打假疫苗，不就是为挣点钱吗？这就反映出来，政策稍微有一点偏差，最后造成的后果是非常非常严重的。政府的职能是不能推卸的，政府主导必然要这样做下去，引进市场机制主要是为了调节和控制，这个问题现在应该是比较明确的。不会再说断奶断粮干，现在的公共卫生是公共产品，是政府一定要投入的，这已经非常清楚了。我想需要用事实来证明政府的决心，要有时间。
我想政府对卫生应该做些事，一个是投资公共产品，公共卫生这一套职能，他要负责。再一个对贫困的，弱势人群的投资，这个正在做，不管是城市、农村，贫困人群的医疗救助，有关部门，和政府在做，减少弱势人群的健康负担，促进社会健康公平的关系。
再一个对医疗市场的调节，干预医疗服务中间的医疗失灵，要规范医疗服务，规范这个行为，促进多样化和竞争。再有明确提出来，高部长在最近的讲话里面讲到，打破医院的垄断，公立医院占94%，要打破，要明确公立医院改革的方案，要在医疗服务里面引进机制，引进市场机制，引进社会资源，政府的调已经定下来了，就是要采取更切实的措施去推动。
主持人：刚才两位老师都提到了政府的主导性，因为这是政府的责任，恰恰就是在这场争论中，既然是面临两个问题，第一，政府主导，那么如何来保证这个效率？确实政府主导，往往会出现一个效率的问题。另外一个，引进竞争机制，引入了很多社会资本，社会资本进入医疗领域有营利的动机，我们怎么去协调，怎么发挥他的作用和公益性的配合？
李玲：我觉得政府主导，保证效率，一个是政府的监管，现代的企业的管理，经营者、所有者的管理，香港的医管局做的非常好的，都有成功的经验。
陈育德：新加坡也不错。
李玲：英国的内部市场机制，公立的医院内部也可以有竞争，这个都是可以解决的。
你说的民营资本，我也非常赞成政府开放民营资本，我觉得政府的监管作用一定不能放弃，刚才陈教授说新加坡做的非常好，新加坡只花了3%的GDP，是一个全民的健保体系，政府实施强有力的监管，私立医院买什么，都是政府来决定的。我们国家目前，特别是民营资本是有营利的动机的，政府一定要在监管上加强，允许民营资本进来，不能只从资本量上确定他的资格，而是要看他有没有经营医院的能力。比较好的方式应该是首先开放成功的医院进入，尤其是国外的大型的品牌医院，进入中国的市场，对现有的公立医院造成一个冲击，才会比较有效率，应该加强监管一些问题是可以解决的。
陈育德：这个问题涉及到又回到公平效率上去了。我想政府的主导李教授也讲了，我看的不多，我觉得新加坡做的不错，新加坡、香港做的都有他自己的做法。新加坡是分两片地区，成立两个医院管理公司，管理两个地区的公立医院，他有一套措施，公立医院的投入要根据工作的绩效最后来定，怎么样给他经济上的，政府怎么投。
另外一个，民营医院的这一套管理是很严的，一样的，香港也有一个医管局，不是政府机关，是政府委托他去管理这些医院。另外公立医院内部一套非常严格的管理的体制，费用是很低的，可是有一条，你要去的话，你要排队，你只能住多少人的一个病房，公立医院费用很低。但是你要好的服务，那你就找私人去，当然对私人也有一套管理的措施。我想这些方面我们应该很好的借鉴一些经验。
另外，我们管理的效率问题要解决，我们的管理是多头，互相牵扯，对效率影响是很大的，所谓的部门利益，在这个里面也有反映，我的看法，把管理集中，围绕相应的医药卫生这一套管理。保险应该集中起来，而不应该是分散在多个部门，多个部门这种管理的模式不是一个好的模式，现在看起来是互相矛盾的，花费很多很多的时间去协调里面的关系。主要精力都花在这儿了，效率就高不了，另外该管的事情就没有能管住。要么大家都去管，要么大家都不管，这个事情就会有很大的漏洞。
李玲：我也是非常赞成陈教授说的，我们国家现在是28个部门都跟医疗有关系，但是似乎有人管，似乎没人管，要么都管，要么都不管，我觉得政府应该成立一个中国医疗卫生委员会，把这个功能给统起来，能够在更高的制高点上通盘来监管我们的医疗卫生。
陈育德：你看一个社区卫生要盖多少图章，我们医改的方案就出不去，卫生部就出不去，里面有互相牵扯的地方，卫生部出得去，各部门通不过，因此这个改革方案老出不去。
主持人：按我的理解，刚才两位老师，第一肯定政府主导，第二必须引入竞争的机制，无论是对公立医院还是社会资本，必须要加强政府的监管，看来我们政府方面流程应该是更加迫切的问题。
李玲：我想补充一下，竞争机制也是有监管和管理的竞争，医疗服务的市场都是垄断的市场，不可能达到完全的竞争。
陈育德：现在竞争有的国家做法已经有一些变化，这个竞争过去是市场竞争，现在是管理式的竞争。
主持人：我们非常感谢，我们接下来回答几个网友的问题，我们也感谢网友的关注。
网友：我们药品价格每年都降，但是好像似乎越降越高，看病越来越高了，肯定出了一些问题，专家怎么看？价格高高在哪个环节上去了？
李玲：药品这个问题确实也是中国看病难的一个焦点，首先从生产来讲，中国的药厂是非常没有效率的，全球范围内药厂都是垄断的，我们的药厂做成了完全竞争，一般一个国家占份额多就是几家药厂，我们现在几千家药厂，没有研发，就是在低水平上竞争。
第二个我们政府现在监管的药只有两千多种，而药品是上万种，所以尽管政府在不断的降价，一次降比一次猛，毕竟是很少的部分，所以这就是为什么老百姓感觉不到。
第三个最关键的问题，是医疗服务体制没有配套，现在的医生激励机制是开贵的药，大的药方，留下来的收入很高，他有15%的法定的提成，药品便宜了，他就用更贵的药品来替代，再加上流通领域很多的问题，导致了药品很贵。
陈育德：我们药的生产流通，问题很多，你政府再降，降完了药，有的出现你降价的药以后，市场上看不见，为什么？不生产了。没有利可图，因此现在我们药的问题，一个生产，刚才李教授讲了，我们是低水平重复，恶性竞争，药厂自主开发的能力很强，现在大概6千多家化学药企业，美国才200多，因此这样的话生产的供大于求，这样，大家只能是就搞医药代表，广告回扣大战这里面花了很多的钱，这个钱都放到病人身上，这不就把成本提高了。
再一个手段是把老药改名，改包装，完了就变成新的了，新的出来了以后就可以定新价，你这个降价了，我变了一个新的，又可以按这个，降价降了17次了，每次都说让利给老百姓多少个利，实际上老百姓没有真正感受到这样的利。流通领域里面，我们的流通领域里面也有问题，流通的企业过多，全国有1万6千多家，专门做独立的药的营销批发，美国、澳大利亚大概只有不到十家，因此这样的话，在这个地方，所有的通过推销，向医院，向医生这样来推销，因此这样就造成了在这个领域上，因此要解决问题要从源头上解决。
主持人：源头您指的是哪里？
陈育德：生产和流通这个问题，弄一套药价的形成机制，现在便宜的药没有用了，有的便宜药，我的药理老师还在用，我说你也用，我们也在用，他也相信这种药，便宜，就几块钱，但是医生类似的药会开贵的。
主持人：整个一个体制上，还是要把这个激励机制改变掉以后，才可能真正改变掉。
李玲：一个从药的生产流通，我觉得将来政府的医院承担老百姓的基本的医疗服务，可以搜索出若干种常见药，政府或者是签合约，或者是政府的工厂来生产，保证药价低，如果你用这个政府的医疗，就得用这个药，否则的话你就用贵的药。否则的话你再降17次也起不了作用。
陈育德：招标采购也是一样，招标的药也是一样，一中标就完了。
主持人：看来降价还是很难的问题，很难解决。
网友：原来我们以药养医，现在以医养医，是不是能把费用降下来呢？会不会反而导致药价和医疗服务的价格全上去了？
陈育德：弄不好两头翘。
主持人：现在确实有这样的趋势，把服务价格提高，希望以医来养医。
陈育德：这个问题大概是03年就卫生部的领导就提这个事，就是说弄不好就两头翘，你要看你这些环节，应该分析这些环节里面可能是哪个地方出问题，要抓住这些环节。
李玲：我也同意，政府要把药和器材上，先把这个方向抓住，未来得方向一定要把医疗服务的费用整上去，目前的服务没有体现医生服务的贡献，但是问题是如果两头翘怎么办，政府在器材和药都压住，逐步把医疗服务的价格提上去，理顺医疗服务的机制。
陈育德：这个不解决，医院也有怨气，一个说给得少，再一个劳务不值钱，不体现，因此我只能从那个地方想办法。
主持人：无论是解决以医养医两头翘的问题，药品和器材的价格是很关键的问题，一定从机制上把这个问题解决好了，才会把医疗的费用控制住？
陈育德：药是占医院总收入小一半。再加上检查费，60%多，有的医院70%。
主持人：我们是展望论坛，所以我们把最后一个问题留给展望，今天我们展望两个，第一个就是说长期来看，我们中国的医疗卫生事业将遇到哪些主要的挑战？刚才说的都是一些现在面临的一些问题，长期来看，我们还有哪些问题是专家们提醒大家要关注和注意的？第二个我们看看近期的展望，对于明年，不知道两位专家对医疗体制改革和整个的改革有什么期望和期待，医疗卫生的解决对建设和谐社会是一个关键的问题？
陈育德：我想面临的挑战还是很严峻的，刚才我们说到的这些问题，确实是我们摆在面前的一些主要的问题，比如说我们逃不脱转型期，面临两个转型，一个是机制转型，一个是疾病模式转变，是摆在我们面前大的难题，与我们现在的医疗体系是不能适应这种转变的。
另外一个，城乡的二元结构，地区差异，贫富分化使得健康公平问题的凸现，另外一个城市化、老龄化，生态环境的恶化，这些都是摆在我们面前的问题，必然对我们的健康对卫生带来很多很多的影响。
我想另外就是当今的全球化的大趋势，那么国际上的医药界要进来，因为入世了总得要让他们进来，假如说我们自己不加强，不很好地去把自己这一块阵地弄好，别人就受很大的冲击。
再一个，我们科技的发展，是有两面性的，一个是它可以促进一面，另外科技的发展也可以给我们带来费用的增长，这是一个重要的方向，诊断的技术和治疗的技术等等发展了以后，不适当的应用的话必然会带来这些问题。我觉得这个问题这些都是我们经常在想的事，当然还有别的。
面对这样的一个情况，我觉得我们既然看准了这么一个重要的问题，关系到13亿人民的健康的这么一个问题，那就应该看准了目标能够坚持下去。就要到第十一个五年计划期间了，明年是开局的一年，我想从卫生的本身，要促进它的改革和发展，我想还是要坚持以政府为主导来促进推动这样一个事业的发展。我想还是要把三个改革捆在一块来推进，当然有先有后，可能就是地区上，李教授也讲了，不是一刀切，可能要有地区差异，时间上、进度上也不一定要求一致。可是总得是应该把这三项改革能够捆在一块，一块往前推动，主要的目标就是我们要改善我们的健康。
现在有一个说法，特别是国外，中国经济是发展了，可是经济发展了以后，你没有拿经济的发展得到的这些财富去真正有效去改善老百姓的健康，提高他们的健康水平，他们就拿几个健康指标在说话，我觉得这个问题是值得我们来考虑的。我们总得应该本着，要一个健康的民族，一个健康的素质来促进这个社会的可持续发展，来适应构建和谐社会的要求。和谐社会几个事情一定要做的，一个，不能因为你经济发展而带来一些不良的因素，损害健康，这些问题政府一定要非常关注，要采取有利的措施去解决，这个里面就生态环境的问题，水的污染，大气的污染等等可能会对人体产生的影响问题；再一个，对一些疾病，一些影响老百姓健康，严重威胁老百姓健康的疾病，这些政府要下大力进行干预和控制，甚至于要消除；再一个，对贫困的弱势人群，他们的健康，应该要摆到重要的日程上来，要加以关注，现在已经开始了农村城市的特困救助，除了这个以外，要往积极的方面考虑，不是等到他病了以后考虑，应该是促进他的健康，现在考虑到像新型合作医疗等等，要把一些预防的项目纳入，这是在考虑当中，让他得到最基本的医疗服务，这样的话才能够使老百姓真正感觉到贫富在这个问题上，不管是有钱的，还是没有钱的，都可以得到最基本的卫生，这是我们应该非常强调的。
李玲：我也是很同意陈教授讲的，我们面临未来的一些挑战，这个挑战应该是非常大，因为我们目前的疾病谱是发达国家的疾病谱，连续几年发病率第一位的是疾病肿瘤；还有一个问题是老龄化，我们的老龄化比任何一个国家都来的猛烈，第一我们人口多，第二我们是由于计划生育而带来的老龄人口比例增加，我们的研究也发现，平均来说，老年人花的医疗费用是三倍于群体，这么大的老年化的人群，将来谁来承担他们的费用？是一个挑战。
我也很赞成陈教授讲的，我们要有长远的发展战略，我们的目标就是要提高中华民族的素质，提高中华民族的健康的水平，那么从这个长远的目标来看，我觉得公共卫生是最重要的一个环节，在促进健康方面，我们的健康教育要大力的提倡，公共卫生要极大的促进，我们读了博士，当了教授的人，健康知识为零，生活不健康，这就是为什么，科学院和北大最近十年死了135位教授，平均年龄只有53岁，当然工作压力是一个原因，污染，环境都是原因，但是不健康的生活方式，一定也是原因之一，所以选择健康的生活方式，最好在不得病之前止住，这是我们政府必须大力做。
另外一个我们要充分意识健康是财富，健康是生产力，健康的人群才能推动发展，我们改革20多年，我们成为世界加工厂，就是因为我们有健康的，青年的劳动力，我们是起用了我们很多健康的存量，我们现在的健康的存量是下降的，我们经济发展了，没有带来健康的改善，我们人均的预期寿命，我们婴儿的死亡率，等等指标这20多年来都不是很好。所以从这个角度上来说，政府要大力来推动健康的发展，把健康的发展和经济的发展要融为一体，我觉得我们中国的目标不仅仅是成为世界的加工厂，我们应该有大的格局，我们未来得发展方向，我们应该成为世界的医疗服务中心，WTO给中国挑战，其实也给中国机会，我们的医生是价廉物美，只要我们管理做得好，我们可以成为世界的医疗中心，而且中国有一个优势，中医、中药，这个别的国家是没有的，借助这个优势，我们可以成为世界的医疗中心，生命科学中心，达到这一步，我们所有的问题都解决了。
主持人：请两位用一句话集中在明年医疗卫生上说一下？展望也好？预期也好？
陈育德：我的期望是明年希望农村的初级卫生保健能够有一个新的开局。
李玲：我是期望明年我们真正能够制定出中国医疗卫生发展的战略。
主持人：谢谢两位教授，同时也谢谢电脑前面的各位网友，我们今天的讨论到此结束，也请网友继续关注我们展望论坛后面的一些讨论，谢谢。
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sidenav header background2005展望论坛讨论实录八：李玲、陈育德
发布日期：2005-12-23 01:25 来源：北京大学国家发展研究院
主持人：各位网友大家晚上好，这里是第三届“中国经济展望论坛”第八场讨论的现场，这届论坛是由北京大学中国经济研究中心和新浪网、21世纪经济报道、中信出版社、联合技术公司共同举办的。今天是这场论坛的第八场分论坛，讨论的主题是“中国医疗卫生改革和发展”。首先向网友介绍一下今天到场两位嘉宾，北京大学公共卫生学院陈育德教授，北京大学中国经济研究中心李玲教授。首先请两位跟网友问个好。
陈育德：大家好。
李玲：大家好。
主持人：医疗卫生问题成为了老百姓最关注的话题，关注程度越来越高。首先请两位教授简单回顾一下，改革开放以来，尤其是2005年，我国医疗体制改革的进展和趋势。
陈育德：健康是关系到每个人切身利益的事情，因此大家对改革非常关心和关注，这是情理之中的事情。应该说，改革开放这么多年以来，医疗卫生系统一直在改，当然不同阶段有不一样的特点。
改革初期面对的问题主要是，经过文化革命的十年，卫生系统受到了很大的影响，卫生资源短缺成为一个很突出的问题，加上计划经济时代的统统包揽，大锅饭，铁饭碗，医疗机构的活力不够，效率很低，卫生的供给不能够满足老百姓的需要，这是当时很突出的问题。当时的确是看病难，住院难，手术难，给社会造成很大的压力。针对这样的情况，为了缓和供需矛盾，扩大供给，就采取了允许多渠道和多种形式办医的政策，允许个人开办医院，以扩大医疗服务规模等等，这些措施取得了一些效果。另外，医院内部的运营机制也有变化，调动了医务人员的积极性，改善了装备，改善了医疗条件，在一定程度上缓解了城乡居民的看病难、住院难的问题，也对维护社会稳定、保证改革开放、促进经济发展都起到了一定的作用。
到了转轨时期，特别是90年代以后，由于经济的快速发展、收入差距扩大，老百姓的医疗卫生需求开始多样化。同时随着经济结构的调整和国企转制，部分职工下岗，职工的医保覆盖率下降，再加上老龄化问题开始出现，疾病模式的转变，都导致了医疗服务需要的增加。可是，城乡居民对医疗的支付的能力是有限。恰恰在这个时候，赶上医疗费用的快速上涨，90年代初，一般医院的医疗费用、县以上的医院门诊和住院费用以两位数的速度在增加，甚至于达到20%多的年增长率。这种情况下，医疗的需求受到了抑制，有效需求发生了转移。有病的时候不去医院，就自己买点药，或者用传统的治疗方法解决问题。表现在医院门诊量降低了，全国县以上医院年门诊量最高达到过26亿次，后来降到21亿次左右。同时住院率也在降低。另外，弱势人群就医的问题更突出了，弱势人群有的得不到最基本的卫生服务，健康不公平性的问题就突出了。这个趋势在90年代中期已经显示出来。
针对这种情况，当时提出“一个目标，三项改革”，一个目标是用比较低廉的价格，提供比较优质的服务。要到这个目标，有两个核心的方面，一是医药卫生的改革，核心是引入竞争机制，通过竞争改善服务，提高质量，降低成本；二是医疗保险制度的改革，核心就是要建立费用负担制，国家、单位、个人来分担，尤其是个人要负担相当的费用。
三项改革大家都知道，一是医疗保险制度的改革，二是医疗卫生体制改革，三是药品生产流通体制改革。这三项改革关系非常的密切，是互为条件的，缺一不可，上海有一些地方就提出来了称之为“三医连动”，这个想法是好的，2001年前后在推动。
1998年以后，城镇医疗保险和卫生的体系的改革都在推动，开始就出现了一些改革的方式，出现了医疗集团，股份制医院等等，有些地方把企业改革的这一套东西引到卫生的改革里面来，可是这中间也经历过一些曲折，也看到了一些问题。转制了，问题就解决了吗？并没有解决；股份制了，把这个医院卖了，变成民营了，问题也没有从根上解决。不是一卖就灵，转制也不是一下子就解决问题的。
这两年的情况是，卫生行政部门提出来今年卫生工作的一些重点，主要关注的问题一个是疾病控制，因为从03年SARS以后，大家对疾病控制的重要性都有了认识。公共卫生体系的建设、疾病控制、农村卫生、基层的医疗设施的建设、城市支援农村等方面都采取了措施。关注的另一个问题是城市社区卫生服务，在去年的基础上，今年进一步推动创建社区卫生服务示范区的活动，这一项改革，实际上是1997年以后，一直是提倡的。就是通过区域卫生规划来推动城市卫生体系的改革，加强社区基层卫生服务，推动医院的改革，这一部分的工作挺有成效。
医院的医疗体制改革，在05年主要还是在少数的城市进行试点。有一些进展的情况，现在看起来，从面上来看，主要是推动质量管理年，围绕质量安全来推动医院管理。因此整个医院的改革，进展有一些，可是不是很突出。
主持人：陈教授对中国改革开放以来卫生体制改革的过程进行了比较简要的回顾，在不同的阶段有不同的目标。我问一下李教授，医疗改革的长远目标应该是怎样的？我们目前还缺哪些还没有实现？
李玲：刚才陈教授已经对我们的改革做了比较好的概括。大家可以看到，我们改革德一大特点是局限在医疗机构改革。其实，医疗卫生最终的目标是增强人民的体质，改善人民的健康，中华民族健康水平的提高是一个大的目标。
对健康来说，起主要作用不仅仅是医疗，国内外的理论和实践都证明，对一个人的健康来说，作用最大的是生活方式、环境、遗传基因，也就是说，公共卫生起的作用是非常大的。应该说从改革开放以后，政府对于医疗卫生的定位不是很明确，目标也不是很明确。我们把很大的精力放在医疗机构的改革上，而政府对于公共卫生的关注和投入都是不够的。我们最近到贵州去做调查，一个县100多万人口，政府的公共卫生投入只有两万人民币，所以公共卫生这一块几乎是放弃掉了，后果是极大的影响了人民的健康水平。
我个人认为，2005年应该说是我们医疗卫生改革的一个转折点，因为政府明确的提出来，政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任，这在过去一直是比较模糊的，现在比较明确的提了出来，而且陈教授已经讲了，采取了一些比较得力的改革措施。我相信如果朝着这个方向努力，应该会取得比较好的效果。
主持人：大家关注的热点在于我们看病贵，看病难。我们怎么来看，现在认为的贵、难、不满意。从国际经验来看，这些问题是不是中国特有的？
陈育德：看病贵的问题，按我的印象，不是现在的问题，起码我们在十几年以前就把这个问题提出来了。根据当时的医院的一些统计数字，门诊，住院的费用，尤其是1993年一次全国卫生服务总调查。那个结果出来以后，我们就提出来费用增长的太快。
我现在觉得看病贵确实存在，是个事实。每一家都可能有病人，都看过病，都有这个感受。根据卫生服务调查的结果，我拿几个数字来说一下。医疗服务的费用增长的速度超过了人均增长的幅度，在一个家庭里面，食物消费支出、教育支出是头两位，医药的消费支出是第三位，城市是9.3%，农村12.9%，这是2003年的结果。2003年跟1998年去比，这5年里面，城市的居民的平均收入增长大概是8.9%，农村增长2.5%，这是我们调查的数字，不是国家统计局的数。医疗支出的增长的情况，城市增长是13.5%，农村是11.8%。平均一次门诊费用，城市是219元，农村是91元，比1998年分别增加了85%和103%。城市平均每次住院费用是7600元，农村2640元，分别增长88%到73%。医疗费用跟人均收入的增长幅度根本是不相适应的，大大高于人均收入增长速度。
城乡居民一次住院，大概就花掉一个人一年的收入。很多人应该住院没有住院，主要是负担不起，低收入人群更突出，应该住院没有住院的比例达到41%。低收入人群住院的费用增加的更明显，差距就没有缩小了。收入多的，收入少的，服务利用差别很大。从1993年到2003年这十年中，应就诊没有就诊，应该住院没有住院的比例在增加。低收入人群更突出。城乡的贫困户里， 30%是因为病、伤，负担不起医疗费用而造成的贫困，看起来这个疾病的问题，跟他的贫困，家庭的经济情况，跟致贫的原因非常密切。这是“看病贵”的问题。
“看病难”的问题要从病种来看，假如一般的病，看病应该说不难，除了边远地区、医疗条件很差的地方可能有些问题、疑难病症，重病，带来很大的不便之外，要到一些综合医院和专科医院非常不容易。而到基层去，到街道，到社区医院去，一般说对常见病来说不是很难。但是到大医院就是人满为患，大医院一天几千个门诊，住院要等床位，特别是专科医院，那是更难，要排队，要等号，甚至于票贩子在中间可以有利可图，因此要等很长的时间，有的一家好几个人轮流排队，要花很长时间才能真正看上病，这个确实是难。
这个问题反映的是医疗服务体系的问题，就是要调整医疗机构设置的结构，发展社区卫生服务。要真正体现以病人为中心，而不是以医生为中心，从而改进医院的流程，这样才能使病人得到就医。
老百姓的不满意，一个是对费用不满意，调查里面，城市32%，农村有18%对门诊费用觉得高，有意见；城市38%，农村31%住院者对医院服务不满意，另外一些查询医药费用帐单方便程度不满意，还有对医疗机构的设施水平和环境表示不满意。有一些那就是因为就诊路途遥远，不方便，这个方面有意见。特别是在地广人稀的地方。我想看病难和贵，不满意，我提供了这些数值。
主持人：我们看看李教授是什么样的观点？
李玲：看病难和看病贵同时出现，这是中国的特色。按照一般的规律来说，如果贵就不会难，因为贵了可以提供更好、更便捷的服务；而难了一般也不会贵，比如说政府提供的服务，英国要排队，但是是不收医药费的。我们又贵又难，确实是有特色的。
我很同意陈教授谈的，我还想做一个补充。中国的看病贵，一方面是医疗费用相对老百姓的收入增长的速度非常快；另一方面是我们费用的不合理。因为在昂贵的医疗费用里面，医疗服务占的是很少的，医生的服务是很便宜的，但是因为医院营利激励机制的存在，开大药方，开贵的药，让病人多做检查成为普遍的现象。所以我们在药费和检查费用的不合理偏高，才是老百姓感觉到贵的原因。
看病难的问题要从各个角度来看。我举这么一个例子，今年夏天，我们北大中国经济研究中心请了诺贝尔经济学奖得主，加里•贝克尔，他创立了经济学很多领域，家庭经济学，毒品经济学，婚姻经济学，是经济帝国的奠基人，也就是说他是认为什么都可以用经济学来解释，他是非常赞成市场化的经济学家，但是他也认为医疗服务不能完全交给市场。他来北大来演讲的时候，身体不舒服，他给我打电话让我约第二天的医生，我说为什么不晚上就去，他说根据芝加哥的情况，看急诊的服务是非常差的。我说我们去试一试，结果就去看了普通的门诊，不是专家门诊。发现有一点问题，给他做化验，做一个化验，20分钟出结果，化验费20多块钱，让他大吃一惊：中国公立医院的服务如此的便捷和便宜，他说这样的化验在美国芝加哥大学医院没有300美金是不行的，20分钟出结果，他说那是不可能的。他现在回国了，还在满世界宣传中国的医院怎么好。我们对照美国的体制，其实他们的难和我们的难，是难在不同的地方。比如，贝克尔认为中国的医院非常的方便，你要看病去，无论看哪一级医院立刻去都可以去，在美国普通的门诊都是要挂号和预约，你看一个普通的门诊，预约一个月是很常见的。
看病难还有一个原因，跟我们的管理体制有关系。像陈教授讲的，我们的医院没有以病人为本，到医院以后人为增加了很多麻烦，挂号排队，看病排队，拿药排队，尤其是病人，楼上楼下跑，你一个病，非得一大早去到晚上才能看好，这都是管理体制的问题。
还有一个原因，转诊体制被破坏掉了。一个普通的病人不知道看哪一级医院和大夫是合适的，病人有自由选择权之后，病人都是有趋高的心态，有了不适，特别是重一点的不适，就找名医名院。名医名院就是稀缺的，都要看名医名院，也会人为地增加难度。这些问题，通过改革都是可以解决的。
主持人：这几年，医疗改革的矛盾焦点集中在医院上，比如最近有一个评论，国务院研究室有一位学者提出，中国医院的公益性已经很少体现了，95%的医院的经营已经不是公益性的了。我们对于医生也有各种评价和批评。我想问两位教授，医院改革进行了这么多年了，我们的改革到今天这样的局面，关键的原因是什么，市场化到底起到了很大的作用，国际国内有哪些经验和教训可以借鉴？
陈育德：医院的改革喊了很久，但是多数医院还是在观望。为什么观望，是缺乏这么一个氛围，一个环境，一个政策的环境。医院没有主动性去推动它的改革，为什么这样呢？这反映出在计划经济体制下形成的那些利益格局没有打破，再加上现在这些年来政府财政对医院的投入比例在下降。卫生总费用当中，政府的投入原来是占30%左右，现在政府的投入也就是16%、17%。一个公立医院，特别是大的综合医院的收入，政府的财政的补贴之占百分之几，5%、6%、7%，个别的就更少。因此百分之九十几都是要通过医院的业务、门诊、住院服务来解决人头的工资，耗材的费用等等。
这里面根本的原因，虽然没有明说，但实际上就是拿市场经济那套运作的方法在运行。实际上医院在追逐利润，但是大家也都不说有医疗市场，因此也就没有人、没有责任去建立一套规范的制度去约束，去加以严格地控制，规范医院的行为。因此，造成现在突出的矛盾反映在医院的问题上。医院为什么这样？所有的医院都在抢病人，综合医院一天几千个门诊，你说可以把病人分流，但是医院不愿意分流。下级医院可以把病人转到上级医院，转上去就留住了，但是上面就转不下去，转下去不是流失病员了吗？现在门诊费用占医院收入的一小半，因此不愿意减少。所有的医院门诊第一位的疾病是上呼吸道感染，感冒，你感冒为什么一定要到大医院、综合医院去看去呢？因此这是一个利益机制，在利益驱动的情况下，医疗行为的扭曲等问题就发生了，我想这是主要的问题。
主持人：李教授认为，目前这个改革到现在，到底我们有哪些的经验或者是教训？确实我们的医院也经历了一些改革和试点？
李玲：我一贯的观点是，其实医院也是受害者。现在医院成了所有公众关注的焦点，但是医院所发生的问题，不仅仅是是医院的问题，是我们改革20多年各种矛盾在医院的反映，或者说在医院的积累。总得来说，还是政府该承担的责任没有承担。像陈教授讲的，在政府投入下降的情况下，让医院到市场上生存，让所谓的逐利机制在医院得到充分的发挥。医院本身是为老百姓提供服务的，有公益性的，但是现在的医院以利润为目标，变成了一个企业。在这种激励机制下就看到了我们所有看到的不正常的，扭曲的医院的行为。
医院的改革也尝试了各种各样的方式，从承包到股分制，到卖医院，各种方法都试了。从国际上来看，医院就是一个公益性的单位，全球的医院一般都是非营利的组织，即使在美国市场化这么充分的医疗卫生体制，90%的医院都是非营利性的，当然非营利性的不一定是公有的，社会资本也能做非营利性的。为什么医院的是非营利性的呢？就是因为在医院这个特殊的行业，存在信息不对称，如果消费者认为你这个医院就是营利的，容易对这个医院不信任，非营利也是可以挣钱的，但是挣的钱有严格的控制，只能用在医院的发展上，这可以使消费者带来信任。
国内做的研究不多，国外大量的研究都证明，医院的经营绩效和是否是营利、还是非营利，是国有还是私有没有多大的相关性。营利性的医院利润变动率比较高，因为它随经济波动，经济好的时候病人多，经济不好的时候，病人少，但是利润水平非营利和营利医院差别不大。非营利的医院也在不断的提高效率，改进服务，营利的医院也在改善服务，获得更多消费者的信赖，所以，产权改革不应该是我们医院改革的一个核心。非常幸运的是，我们的政府也认识到这一步，虽然产权是一个问题，但是并不是产权一改以后，我们看病难、看病贵所有的问题都可以解决的。
主持人：如果产权改革这一块不是一个核心的话，我们回到另外一个问题，在医院改革的过程当中，除了这个体制的原因之外，医院有什么可以作为的？最近高强部长有一个讲话，认为卫生行政部门，各大医院的院长在医院管理上存在一些误区，指导思想上有偏差，盲目的追求经济效益，扩大规模。我想问的是，在社会对很多医生和医院进行很大的质疑和批评的情况下，医院如何让老百姓接受？
网友：之所以医疗改革要失败，一个原因就是伤害了医务人员的心，伤害了医务人员一心为人民服务的理念。
陈育德：医院应该回归到它应该在的那个位置上。刚才李教授讲了，医院是公益性的机构，应该回到救死扶伤，发扬人道主义，它是公益性的这么一个组织，因此刚才李教授讲的那些意见都很好的。对产权的这个问题做了很好的分析。我也有同样的认识，我觉得产权问题不是唯一的，医院本身应该有很多事情可以做。
比如说，03年SARS以后，我们都在想一个问题，为什么医院里面会出现交叉感染，医务人员的感染。那就是说医院你应该是诊断治疗病人的，应该保护别人，治疗别人，一切都为了使病人更快的康复，保证他的安全，要提高医疗质量，应该以质量和安全为核心来考验医院内部怎么去运行。现在有的医院在做一项工作，这是很有意义的事情。所谓的引进一些现代企业管理中间的一些理念，它叫组织再建，流程重组，就是以质量和安全为中心，来分析，比如说可以分不同的病，手术病种，非手术病种，分析现在医院对病人进来以后，采取的一系列的检查、治疗的这些手段，到底哪些是不需要的，是多余的，哪些是必须的，要把它分清楚，把那些不需要的，不必要加的，这些都给它去掉，这样的话，一个是减少了成本，减少了病人的费用，另外可以缩短他的住院日，像手术病人，手术前和手术后的时间，缩短住院日，提高周转，病床的周转性，这样的话，质量提高了，治疗的效果提高了，病人的费用可以减少。对医院来说不影响效益，周转快了以后，可以接收更多的病人，已经有实际的例子摆在那儿了，他们总结出来了。因此这是一个非常好的。你可以做流程重组，组织再造，通过提高质量，保证安全，提高服务质量，降低成本，提高它的效率，提高它的效益，这就是管理上的非常重要的，需要要花一费工夫来加强这个管理，因此这个质量管理年，向管理要质量，向管理要秩序，向管理要效率，向管理要效益，这是医院可以做到的。
现在医院有一个非常要紧的事，好多不规范的行为，医疗行为扭曲需要规范。怎么规范呢？就是要以行政为基础的，制定一套诊疗规范，临床路径这一套东西制定好，当然不是一个医院，可能是一个行业的标准，这样的话，真正规范它的医疗行为。这就为以后的支付方式和保险的改革打基础。
主持人：您的意思先要把基础打好，才能做一个相关的改革，李教授是什么样的观点？
李玲：我很同意陈教授的看法，确实医院有很多内功可以练，管理确实是我们很差的，比如刚才我们谈的看病难的问题，其实在管理上稍做改动，比如电话预约，病人就不需要在候诊大厅那么等，就没有那么难了。
我还想做一点补充，我觉得我们医院救死扶伤，实行人道主义确实是它的基本功能，医院应该定位非常的明确，但是还存在一个如何在政府投资不足的情况下，生存和发展的问题，那么我们现在的医院为了生存和发展，是过度的提供了医疗服务，增加了利润，我们的医院发展太快了，我们现在医院用的技术，用的药品，包括设备，很多医院的候诊大楼和设备都是超前于我们现阶段经济发展水平的。从长远来说，中国的医院有非常好的发展前景，因为我们有优势，我们是人口大国。对于服务业来说，人口多是一个最好的消息，人多的话，受众就多，患者就多。所以目前我们的医院为什么能发展这么快？尤其是三甲医院，日门诊量可以达上万，当然有很好的发展前景。我认为中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势，创造出一套我国中国独特的医院模式，真正解决我们中国人看病的问题。
我的设想是，我们也许可以参照国际连锁店的方式，麦当劳和肯德基这样的模式。如果大家喜欢吃麦当劳，而只有王府井有一家，那肯定就难，为什么现在不难，就是有很多的连锁店，同样的管理，同样的服务，保证了你在中关村能吃到一样的麦当劳。类似的，大家都喜欢去协和看病，我觉得中国医院可以建成医疗集群或者是集团，横向纵向的整合，既解决了老百姓要看名院的问题，在现有品牌医院的基础上扩展，特别是目前一级和二级医院生存比较困难，如果让现有的国有医院收购或者是吞并也有解决的空间。
还有一个问题，老百姓不愿意去社区医院看病，很大的一个原因就是担心看不好，质量不高，但是如果是品牌医院把诊疗点开到社区，在医疗集团内部就有积极性做双向转诊了，不会像陈教授说的，底下转上去了，上面不转下来。如果协和集团，第一步让病人在社区看，看完了以后，解决不了再到三甲，动了手术以后，很可能康复护理再转到社区，这样资源得到更大的利用，这是中国医院可以发展的方向。
另外，医院不可能由政府全部包下来，医院的自我生存的能力很强的，医疗服务是利润很多的。在保证它公益性的前提下，可以允许医院开放高端的服务市场，拉开服务的层次，弥补低端发展的不足，这也是医疗发展的模式。
主持人：李教授给我们提了一个新的思路，医院的公益性生存和发展并不是一对矛盾，对医院这一块，我们就先谈到这儿。我们现在看看医保的一些问题。医保存在的问题，一是覆盖率太低，二是不公平，城乡不公平，人群间不公平。最近又有了一场争论，有人认为，全民医保是非常迫切的行为，而有人认为“谨防医保刮共产风”。两位教授，医保改革的方向是怎样的?全民医保是否有可行性？
陈育德：这个我们在内部倒是有一些老师一块讨论这个事情，有的教授比较主张城乡一体化的全民保险，这是我们要追求的一个目标。当然中国13亿人口，城乡本来差别很大，经济能力不是很强，但是全民医保还是一个最终的目标，建立一个独立于市场的社会保障体系，是真正能从根上去解决老百姓的医疗问题，是一个重要的保障，要没有这个确实很难。
现在看起来，我们过去是一个低水平广覆盖的体系，计划经济时期，我们在一定程度上，做到了大家享有初级卫生保健。那个时候是低水平的，在城市也是低水平的。在新世纪，没有健康不可能有小康。怎么样去进一步去解决这个医疗卫生服务的公平性的问题？全民医保就是一个办法，建立全民的医疗保险，不是去追求覆盖所有的医疗服务，可是有一条，要尽量追求覆盖全体老百姓，这个应该是一个奋斗目标。
虽然现在是城乡二元结构，不可能一下子建起城乡一体化的医疗保险，但这是一个方向，应该奔着这个方向和目标。现在看起来有一些苗头，城镇医疗保险逐步扩展，先把没有工作的职工家属扩展进来，把城市农民工扩展进来，通过城镇医疗保险，和农村新型合作医疗，慢慢向前推进，现在这是第一步。经济发达的地方，已经把新型医疗合作和医保一起做，比如上海的嘉定，经济发展了，有这个实力，农民也城市化了，在城市化的过程中间，医疗保险也慢慢对接，因此这个不是说没有希望，我们觉得还是应该有希望的。
主持人：陈教授还是很赞成要建全民体系。
陈育德：不能说城乡还得分开，二元结构并非是天然合理的，不能永远保持下去。
主持人：而且陈教授也说了，通过现有体制不断的扩张和补充，慢慢还是可以建立这样的一个体系，李教授您赞同这个观点吗？
李玲：我也赞同陈教授的观点。
从经济学原理来看，一个一体化的，单一的强制性的保险，是最有效率的，加拿大就是一个很成功的经验，是一个全民健保的体制。但是在目前我们现阶段，可能达到这个目标还比较难，因为我们目前城乡的差别和地区的差别非常大，我们的保险覆盖了20%左右的人口，从20%一下子到百分之百，跨的太大了，从人力、财力、管理都不行。我们要做到因地制宜，像陈教授讲的嘉定条件好应该先做起来，在增量上多做文章，包括现在政府在大力倡导的农村的合作医疗，这也是目前现阶段农民解决看病贵和难的尝试。
另外中国发展的进程一定是个城市化的进程，在过去20年我们城市化的进程走的非常快，将来还会越来越快，我们一定要关注进城的农民工，或者是新的工人，从他们工作起都要立法，应该建立保险，加大个人保险的帐户，他们的流动性很强，纳入城市的体制，在这个城市缴纳很大，换一个城市就没有积极性，让这些人慢慢融入这个体系，建立起个人保险，让他们有积极性，做一个储蓄。另外我们立法要加强，我们工资有好几块，真正能够征缴的医疗保险是平均工资的一小部分，为什么都有问题，征缴的力度是不够的，我们应该把医疗保障纳入到保障的体系，通过税收的方式来解决。
主持人：李教授是同意全民医保是一个方向，在实行过程中，还是要区别对待，不同的地方可能要采取不同的措施。刚才也提到了农村的新型的合作医疗。从两位的观察来看，我们的新型合作医疗，到底效果会有多大，将来应该是怎样的发展趋势？
陈育德：新型合作医疗之所以叫它新，是跟原来不一样，原来是低水平广覆盖，甚至于基础很弱，管理上不善，春办秋黄，这种事情经常会发生。因此现在到80年代的时候，集体经济基础没有了以后，原来是覆盖率90%多的农村的合作医疗，只剩下5%、6%这么一个水平。国外也很惊奇，一些外国朋友时不时打听，你们个问题，社会主义国家早该解决了，当时90%的人看病还是自费，人家也不好理解。这里有经济基础的问题，经济没有发展到一定的程度，这个事情又不太很好办。
现在在这个新的形势下，新型合作医疗的确是跟原来不一样的，一个是政府来引导，政府来指导，另外政府还要出资，当然原来是合作性质，现在是引导大家风险共担，管理也集中起来，以县为单位管，另外是大病统筹为主等等。中央政府还出资，地方的省市县都出资，个人来说，在贫困地区个人出三分之一，明年就改变了，贫困地区，中央政府20，地方政府20，个人还是20，剩下是30。原来以大病统筹为主，现在看，有一些地方通用，变通，考虑到农民还是比较实际的，大病去报销的受益的面比较窄，农民去住院2%、3%，真正去报销占人口的比例是很小的，这样的话农民得不到这个实惠，不能认为是对大家很好，有的现在要把个人的10块钱变到个人帐户了，个人帐户去门诊看一般的病，透支全家可以一块用等等。这样的话，有些就是可以解决一点问题，就是说兼顾一点。
合作医疗怎样加强管理，需要很好的研究。我记得在80年代初，在卫一项目里面，有一个四川梅县简阳搞医疗保险，还请了专家蹲了一年，搞了一点，由于种种的原因没有搞起来。有一些地区的农民，不是贫困地区的农民，是中等的，那些农民对新型合作医疗还是有一些观望，赶中游那种，不跑在前头，这个还是有一个他对现在这个合作医疗的看法和认识问题，需要教育，需要宣传，需要让他能够更好来理解，意识到自己应该对自己的健康来负责任，怎么投入到风险共担，有这个意识。
主持人：说明农村的医疗推广还是有很长的路。李教授怎么看？
李玲：原来的合作医疗在当时的经济发展水平上为广大的农民提供了价廉物美的服务，一把草药一根针，比没有好得多。现在很多发展中国家都在学中国的经验，我们现在重建新型合作医疗，刚才陈教授讲了新在哪里。我还特别建议，在新的同时，一定不要忘掉我们曾经的合作医疗真正能成功的经验是低成本的服务，一定能够符合经济发展的水平，不能把它拔高了。我们目前的合作医疗面临的一个问题，就是陈教授也讲了，筹资是很难的，农民是非常实惠的，你让他交十块钱，但是青壮年时期不会有大病，白交钱是不干的。另外，最重要的是，我们现在依托的医疗服务系统是非常昂贵的，我们刚才也看了数据，30元能解决什么问题？农民一场大病，其实是不能解决他的问题。所以的话，合作医疗当然是我们要走的方向，但是如何来完善。可能要分两个层次，一个是目前的合作医疗做成大病保险，对于农民的十块钱就不要收了，征收这十块钱的成本可能就有5块了，农民抱怨不得了。对于对贫困地区，中央政府直接出资，做成保大病的风险分担机制。
第二个层次是，我觉得更为重要的，政府要配套投资于乡村医生的建设，我们最近刚刚在贵州调查研究，发现农民基本的小病都看不起，就会变成大病，现在的乡村医生，95%都是个体医生，都是以营利为目的的，农民穷的生存都是问题，怎么看得起病，小病会拖成大病，对于农民来说，教育，公共卫生，免疫这些都是非常重要的。从我们的调查来看，如果政府，无论是中央还是地方政府能出资每月300元，就能养一个乡村医生，让这个乡村医生把预防、保健、治疗所有的功能融合，农民不是要交十块钱么，这十块钱做成个人帐户还有管理的问题，就是让十块钱直接去看政府提供的乡医，每次看病稍微收一点钱，我觉得对贫困地区，这样才能真正解决农民看病贵和难的问题。对于发达地区应该用不同的模式，他们是融入城市化的过程，交通非常的便利的，乡村医生可能市场的功能更强一点。让他逐渐融入到城市的医疗服务体系里面。
主持人：医保部门应当是怎样的一个角色？是医保基金的维持者，还是整个成本的控制者？
李玲：目前没有定位。目前是政府在牵头，实际上就是收钱再报销这么一个过程，最终这个医保，应该做成是一个筹资和控制医院。应该做成管理保健的形式会比较好，把保险和提供医疗服合二为一。
主持人：医保部门负责费用的控制，从而保证资金的持续性。
陈育德：按医疗服务来说，病人，老百姓是非常单薄的，没有力量去跟医院去讨价还价。假如说医保这个体系建立起来，一个功能是基金的管理，一个功能就是控制费用。控制费用有一个很重要的一个环节，就是你医保去出面，跟医疗机构去谈判，这个费用到底怎么交，怎么是怎么收费，怎么付费，这个定价定在什么样合理，有这么一个机构才能起到作用。
病人没法剔除医院不合理收费的部分，他也没有时间和精力去研究这个怎么改，现在的项目收费，分解收费，都在单子上，一天做多少次化验，他自费，不是医疗保险。在这个问题上，我觉得医保这个部门，今后的作用将会是很大的。
主持人：我们中国是一个人口大国，李老师也提到管理保健模式。在现在的模式下，通过怎样的道路来定位我们的医疗保险模式？有没有国际的经验可以借鉴的。
李玲：我觉得我们的做医疗保险的优势，实际上是人口多，因为保险就是分担风险，人越多，参保的人越多，分担风险的能力越强。但是保险在医疗领域，会产生一个什么坏的作用？就是说会让参保者有积极性多花医院的钱，反正是别人的钱，医院也有积极性多给病人提供服务，反正不是病人付的，我从保险公司拿。我刚才谈到的美国的管理保障的形式，更多是把医和保合二为一，很好的融合起来，很好做监控作用。中国大量的医院都是政府医院，应该说往这个模式走，有更好的优势，当年克林顿实施美国的医疗体制改革，做全民医疗保健，遇到最大的阻力都是医院这一块，他没有办法控制，克林顿当时认为，美国花这么多钱，还有20%的老百姓没有保障，应该做到全民健保，当时国会的讨论非常的激烈，全民健保很好，但是费用很高，美国当时是30%的GDP了，再这样全民健保，费用谁出，当时克林顿就说，如果成功的控制医疗服务的供给方，就能有很少的来控制。但是他没有做成，对于我们来说，我们能够做好，我们的医院在政府手上，可以控制住费用，双管齐下可以创造我们的模式。
主持人：我们刚才谈了两个问题，一个是医院的问题，一个是医保的问题。刚才李教授也提到了一个2005年是中国的一个转折点，但也有一些把它称之为中国卫生的一个反思年。因为今年确实有很多关于医疗卫生的讨论或者说争论，也出现了非常多的典型的事件引起了大家的思考，我们想讨论一个问题，医疗改革这个方向，到目前为止，我们现在的方向是否正确？因为经过了几个来回的讨论和转折，医疗改革到底朝怎样的方向走？是政府主导还是主场主导？
李玲：我认为应该是政府主导。我觉得我们正在朝正确的方向走。我觉得目前政府是就医疗改医疗，就卫生改卫生，这是没有出路的。医疗卫生不仅仅是卫生部门的问题，看病是健康的最后一个门槛，健康是综合的问题。我们应该把医疗的发展纳入整个社会发展的规划里面，要有大的规划和格局，要有国际视野。一收红包，我们就抓红包的问题，器材贵了又抓一下，其他的问题出来又抓一下，头痛医头，脚痛医脚。我们的目标就是增强人的体质，改善人们的健康，医疗卫生的改革应该有一个战略，我们未来的方向是什么？首先要改变我们的模式，不能为成为“世界加工厂”来沾沾自喜，还在消耗我们的能源，你GDP再怎么高，癌症还是治不好。应该把环境改善好。
医疗药品和器材这个在全球都是营利的行业，我们恰恰在这个方面放掉了，我们好的药品都是进口的，好的器材都是进口的。老百姓都是有趋高心态，导致我们生产什么，什么不值钱，我们的生产的衣服、鞋子袜子，都便宜要死，一个心脏支架几倍于美国的价格，在我们目前的经济发展阶段，我们的医疗的投入是不切实际的，所以它就贵就难，阻碍了我们整个经济的发展，本身让医疗的发展和经济的发展形成一个正向的，我们应该推广国产化，利用大国的优势把价格控制住，只有从药、器材，都能制高点上全盘控制住，医疗服务的价格，最终看病贵这个问题才能贵重解决。
从另外的角度，大力发展药品和器材器材产业，也促进中国经济的发展，也促进我们产业的升级，增强我们的自主创新能力，经济发展了，老百姓的钱多了，就愿意付更多的钱在医疗卫生了，应该形成一个正向的循环，而不是像我们现在是逆向的循环，辛苦的血汗钱，挣不了几个钱，都送医院去了，身体更差，忙乎了半天。我们要建立医疗强国，我们的问题就解决了。
陈育德：我很同意李教授的，你建设国家发展是为了什么？是为了老百姓得到健康的幸福，为了他的福祉来努力，不是为了发展经济而发展经济，应该把整个卫生的目标，应该是整个全民的一个目标，纳入到全社会的发展目标。过去往往医疗卫生工作，往往是想自己的事，说自己的事。其实应该把它成为我们整个国家社会的发展。卫生和经济的发展，互相促进，双向的关系，全世界都得到共识，前一任世界卫生总干事有一个功绩，他成立了一个委员会，把这个问题来论证和研究，把这个问题变成了共识，政府首脑都认识到，能够把这个事情做的更好。
我想现在我们的政府，我们的政府的领导人，能够把卫生能放在这样重要的位置说，我想跟这个是非常有关系的。
主持人：刚才两位老师都谈了整个卫生发展战略的问题，把我们后面的一个问题，先讨论了。但是我还是回到刚才还是讨论那个问题，我们医疗改革的方向，从市场到政府，应该是几个周折，在20多年的改革当中，每一个阶段有不同的侧重点，现在我们也看到了，似乎之所以称今年为反思年，因为政府重新了认识了政府要主导医疗改革，两位认为，这个过程是一个暂时性的，还是真正我们就找到了这条路了？
李玲：我希望是长久的。因为我觉得无论从国际经验，从人类历史发展的进程，大家都已经成为一个共识，在医疗卫生领域，市场是失灵的，因为有公众产品，有外部性，有垄断，也有信息不对称，也有不确定性等等，资本主义国家都吸取了社会主义的优越性，在美国，最市场化的国家，政府对卫生的投入是46%，而且是逐年增加，曾经在冷战期间，美国政府对国防的投资是最大的，现在美国政府第一项开支是医疗，资本主义都认识到了这点。从我们20多点的经验中，我们也充分认识到这一点，一个卫生体系要克服市场的失灵，必须要有政府来主导，由政府来主导不是排斥市场，我们医院的管理完全可以利用先进的市场的机制来管理，人力的管理，财务的管理，物流的管理，资源配置的管理很多方面。
从另外一个角度来说，很多现有的经验也证明，我们曾经的体系是政府主导的，应该说当时是做的很有效率的，用非常少的资源解决了中国人当时基本的医疗保障，另外从目前的国际经验来看，加拿大的系统，英国的系统是政府主导的，相对于美国系统他们是做的非常好的，比如英国系统，只花了7.5%的GDP，美国是15%的GDP，英国的老百姓的满意度是非常高的，美国花这么多钱，老百姓其实是不满意的。因为市场主导的一个体制常常会导致看病贵，大部分的老百姓付不起，即使政府买单，像美国政府给穷人付保险，给老年人付保险，现在美国是骑虎难下，在不能控制的医疗体系里面，支付的成本是非常高的，相对于英国体制在效率上可能不及美国，但是在公平上做的非常好的。我们可以从健康指标和老百姓的满意度各个方面来看。
陈育德：你刚才讲的美国的专家不是少数，差不多我们请美国专家来，请他们来介绍他们美国有什么经验？他们共同的话就说你不要学美国，美国是不成功的。因此这个问题他们自己，他们的学者不少都是对美国的这套做法觉得是需要考虑，怎么来改变。
比较起来我也同意李教授讲的，英联邦这些国家，这一套系统，经过那么多年，半个多世纪，这一套做法是行之有效的，当然有他的背景，他的经济的基础。我们国家应该说从制度的本身，健康和卫生应该是政府的事，这个是推卸不了的，因此政府主导这是必然应该这样的。你不能推卸，前一段90年代有一段时间，断奶断粮，这种做法是完全不应该的，卫生防疫站断奶断粮，他们自己挣钱去，这些后遗症就留下来了。前不久，安徽泗县为什么给儿童打假疫苗，不就是为挣点钱吗？这就反映出来，政策稍微有一点偏差，最后造成的后果是非常非常严重的。政府的职能是不能推卸的，政府主导必然要这样做下去，引进市场机制主要是为了调节和控制，这个问题现在应该是比较明确的。不会再说断奶断粮干，现在的公共卫生是公共产品，是政府一定要投入的，这已经非常清楚了。我想需要用事实来证明政府的决心，要有时间。
我想政府对卫生应该做些事，一个是投资公共产品，公共卫生这一套职能，他要负责。再一个对贫困的，弱势人群的投资，这个正在做，不管是城市、农村，贫困人群的医疗救助，有关部门，和政府在做，减少弱势人群的健康负担，促进社会健康公平的关系。
再一个对医疗市场的调节，干预医疗服务中间的医疗失灵，要规范医疗服务，规范这个行为，促进多样化和竞争。再有明确提出来，高部长在最近的讲话里面讲到，打破医院的垄断，公立医院占94%，要打破，要明确公立医院改革的方案，要在医疗服务里面引进机制，引进市场机制，引进社会资源，政府的调已经定下来了，就是要采取更切实的措施去推动。
主持人：刚才两位老师都提到了政府的主导性，因为这是政府的责任，恰恰就是在这场争论中，既然是面临两个问题，第一，政府主导，那么如何来保证这个效率？确实政府主导，往往会出现一个效率的问题。另外一个，引进竞争机制，引入了很多社会资本，社会资本进入医疗领域有营利的动机，我们怎么去协调，怎么发挥他的作用和公益性的配合？
李玲：我觉得政府主导，保证效率，一个是政府的监管，现代的企业的管理，经营者、所有者的管理，香港的医管局做的非常好的，都有成功的经验。
陈育德：新加坡也不错。
李玲：英国的内部市场机制，公立的医院内部也可以有竞争，这个都是可以解决的。
你说的民营资本，我也非常赞成政府开放民营资本，我觉得政府的监管作用一定不能放弃，刚才陈教授说新加坡做的非常好，新加坡只花了3%的GDP，是一个全民的健保体系，政府实施强有力的监管，私立医院买什么，都是政府来决定的。我们国家目前，特别是民营资本是有营利的动机的，政府一定要在监管上加强，允许民营资本进来，不能只从资本量上确定他的资格，而是要看他有没有经营医院的能力。比较好的方式应该是首先开放成功的医院进入，尤其是国外的大型的品牌医院，进入中国的市场，对现有的公立医院造成一个冲击，才会比较有效率，应该加强监管一些问题是可以解决的。
陈育德：这个问题涉及到又回到公平效率上去了。我想政府的主导李教授也讲了，我看的不多，我觉得新加坡做的不错，新加坡、香港做的都有他自己的做法。新加坡是分两片地区，成立两个医院管理公司，管理两个地区的公立医院，他有一套措施，公立医院的投入要根据工作的绩效最后来定，怎么样给他经济上的，政府怎么投。
另外一个，民营医院的这一套管理是很严的，一样的，香港也有一个医管局，不是政府机关，是政府委托他去管理这些医院。另外公立医院内部一套非常严格的管理的体制，费用是很低的，可是有一条，你要去的话，你要排队，你只能住多少人的一个病房，公立医院费用很低。但是你要好的服务，那你就找私人去，当然对私人也有一套管理的措施。我想这些方面我们应该很好的借鉴一些经验。
另外，我们管理的效率问题要解决，我们的管理是多头，互相牵扯，对效率影响是很大的，所谓的部门利益，在这个里面也有反映，我的看法，把管理集中，围绕相应的医药卫生这一套管理。保险应该集中起来，而不应该是分散在多个部门，多个部门这种管理的模式不是一个好的模式，现在看起来是互相矛盾的，花费很多很多的时间去协调里面的关系。主要精力都花在这儿了，效率就高不了，另外该管的事情就没有能管住。要么大家都去管，要么大家都不管，这个事情就会有很大的漏洞。
李玲：我也是非常赞成陈教授说的，我们国家现在是28个部门都跟医疗有关系，但是似乎有人管，似乎没人管，要么都管，要么都不管，我觉得政府应该成立一个中国医疗卫生委员会，把这个功能给统起来，能够在更高的制高点上通盘来监管我们的医疗卫生。
陈育德：你看一个社区卫生要盖多少图章，我们医改的方案就出不去，卫生部就出不去，里面有互相牵扯的地方，卫生部出得去，各部门通不过，因此这个改革方案老出不去。
主持人：按我的理解，刚才两位老师，第一肯定政府主导，第二必须引入竞争的机制，无论是对公立医院还是社会资本，必须要加强政府的监管，看来我们政府方面流程应该是更加迫切的问题。
李玲：我想补充一下，竞争机制也是有监管和管理的竞争，医疗服务的市场都是垄断的市场，不可能达到完全的竞争。
陈育德：现在竞争有的国家做法已经有一些变化，这个竞争过去是市场竞争，现在是管理式的竞争。
主持人：我们非常感谢，我们接下来回答几个网友的问题，我们也感谢网友的关注。
网友：我们药品价格每年都降，但是好像似乎越降越高，看病越来越高了，肯定出了一些问题，专家怎么看？价格高高在哪个环节上去了？
李玲：药品这个问题确实也是中国看病难的一个焦点，首先从生产来讲，中国的药厂是非常没有效率的，全球范围内药厂都是垄断的，我们的药厂做成了完全竞争，一般一个国家占份额多就是几家药厂，我们现在几千家药厂，没有研发，就是在低水平上竞争。
第二个我们政府现在监管的药只有两千多种，而药品是上万种，所以尽管政府在不断的降价，一次降比一次猛，毕竟是很少的部分，所以这就是为什么老百姓感觉不到。
第三个最关键的问题，是医疗服务体制没有配套，现在的医生激励机制是开贵的药，大的药方，留下来的收入很高，他有15%的法定的提成，药品便宜了，他就用更贵的药品来替代，再加上流通领域很多的问题，导致了药品很贵。
陈育德：我们药的生产流通，问题很多，你政府再降，降完了药，有的出现你降价的药以后，市场上看不见，为什么？不生产了。没有利可图，因此现在我们药的问题，一个生产，刚才李教授讲了，我们是低水平重复，恶性竞争，药厂自主开发的能力很强，现在大概6千多家化学药企业，美国才200多，因此这样的话生产的供大于求，这样，大家只能是就搞医药代表，广告回扣大战这里面花了很多的钱，这个钱都放到病人身上，这不就把成本提高了。
再一个手段是把老药改名，改包装，完了就变成新的了，新的出来了以后就可以定新价，你这个降价了，我变了一个新的，又可以按这个，降价降了17次了，每次都说让利给老百姓多少个利，实际上老百姓没有真正感受到这样的利。流通领域里面，我们的流通领域里面也有问题，流通的企业过多，全国有1万6千多家，专门做独立的药的营销批发，美国、澳大利亚大概只有不到十家，因此这样的话，在这个地方，所有的通过推销，向医院，向医生这样来推销，因此这样就造成了在这个领域上，因此要解决问题要从源头上解决。
主持人：源头您指的是哪里？
陈育德：生产和流通这个问题，弄一套药价的形成机制，现在便宜的药没有用了，有的便宜药，我的药理老师还在用，我说你也用，我们也在用，他也相信这种药，便宜，就几块钱，但是医生类似的药会开贵的。
主持人：整个一个体制上，还是要把这个激励机制改变掉以后，才可能真正改变掉。
李玲：一个从药的生产流通，我觉得将来政府的医院承担老百姓的基本的医疗服务，可以搜索出若干种常见药，政府或者是签合约，或者是政府的工厂来生产，保证药价低，如果你用这个政府的医疗，就得用这个药，否则的话你就用贵的药。否则的话你再降17次也起不了作用。
陈育德：招标采购也是一样，招标的药也是一样，一中标就完了。
主持人：看来降价还是很难的问题，很难解决。
网友：原来我们以药养医，现在以医养医，是不是能把费用降下来呢？会不会反而导致药价和医疗服务的价格全上去了？
陈育德：弄不好两头翘。
主持人：现在确实有这样的趋势，把服务价格提高，希望以医来养医。
陈育德：这个问题大概是03年就卫生部的领导就提这个事，就是说弄不好就两头翘，你要看你这些环节，应该分析这些环节里面可能是哪个地方出问题，要抓住这些环节。
李玲：我也同意，政府要把药和器材上，先把这个方向抓住，未来得方向一定要把医疗服务的费用整上去，目前的服务没有体现医生服务的贡献，但是问题是如果两头翘怎么办，政府在器材和药都压住，逐步把医疗服务的价格提上去，理顺医疗服务的机制。
陈育德：这个不解决，医院也有怨气，一个说给得少，再一个劳务不值钱，不体现，因此我只能从那个地方想办法。
主持人：无论是解决以医养医两头翘的问题，药品和器材的价格是很关键的问题，一定从机制上把这个问题解决好了，才会把医疗的费用控制住？
陈育德：药是占医院总收入小一半。再加上检查费，60%多，有的医院70%。
主持人：我们是展望论坛，所以我们把最后一个问题留给展望，今天我们展望两个，第一个就是说长期来看，我们中国的医疗卫生事业将遇到哪些主要的挑战？刚才说的都是一些现在面临的一些问题，长期来看，我们还有哪些问题是专家们提醒大家要关注和注意的？第二个我们看看近期的展望，对于明年，不知道两位专家对医疗体制改革和整个的改革有什么期望和期待，医疗卫生的解决对建设和谐社会是一个关键的问题？
陈育德：我想面临的挑战还是很严峻的，刚才我们说到的这些问题，确实是我们摆在面前的一些主要的问题，比如说我们逃不脱转型期，面临两个转型，一个是机制转型，一个是疾病模式转变，是摆在我们面前大的难题，与我们现在的医疗体系是不能适应这种转变的。
另外一个，城乡的二元结构，地区差异，贫富分化使得健康公平问题的凸现，另外一个城市化、老龄化，生态环境的恶化，这些都是摆在我们面前的问题，必然对我们的健康对卫生带来很多很多的影响。
我想另外就是当今的全球化的大趋势，那么国际上的医药界要进来，因为入世了总得要让他们进来，假如说我们自己不加强，不很好地去把自己这一块阵地弄好，别人就受很大的冲击。
再一个，我们科技的发展，是有两面性的，一个是它可以促进一面，另外科技的发展也可以给我们带来费用的增长，这是一个重要的方向，诊断的技术和治疗的技术等等发展了以后，不适当的应用的话必然会带来这些问题。我觉得这个问题这些都是我们经常在想的事，当然还有别的。
面对这样的一个情况，我觉得我们既然看准了这么一个重要的问题，关系到13亿人民的健康的这么一个问题，那就应该看准了目标能够坚持下去。就要到第十一个五年计划期间了，明年是开局的一年，我想从卫生的本身，要促进它的改革和发展，我想还是要坚持以政府为主导来促进推动这样一个事业的发展。我想还是要把三个改革捆在一块来推进，当然有先有后，可能就是地区上，李教授也讲了，不是一刀切，可能要有地区差异，时间上、进度上也不一定要求一致。可是总得是应该把这三项改革能够捆在一块，一块往前推动，主要的目标就是我们要改善我们的健康。
现在有一个说法，特别是国外，中国经济是发展了，可是经济发展了以后，你没有拿经济的发展得到的这些财富去真正有效去改善老百姓的健康，提高他们的健康水平，他们就拿几个健康指标在说话，我觉得这个问题是值得我们来考虑的。我们总得应该本着，要一个健康的民族，一个健康的素质来促进这个社会的可持续发展，来适应构建和谐社会的要求。和谐社会几个事情一定要做的，一个，不能因为你经济发展而带来一些不良的因素，损害健康，这些问题政府一定要非常关注，要采取有利的措施去解决，这个里面就生态环境的问题，水的污染，大气的污染等等可能会对人体产生的影响问题；再一个，对一些疾病，一些影响老百姓健康，严重威胁老百姓健康的疾病，这些政府要下大力进行干预和控制，甚至于要消除；再一个，对贫困的弱势人群，他们的健康，应该要摆到重要的日程上来，要加以关注，现在已经开始了农村城市的特困救助，除了这个以外，要往积极的方面考虑，不是等到他病了以后考虑，应该是促进他的健康，现在考虑到像新型合作医疗等等，要把一些预防的项目纳入，这是在考虑当中，让他得到最基本的医疗服务，这样的话才能够使老百姓真正感觉到贫富在这个问题上，不管是有钱的，还是没有钱的，都可以得到最基本的卫生，这是我们应该非常强调的。
李玲：我也是很同意陈教授讲的，我们面临未来的一些挑战，这个挑战应该是非常大，因为我们目前的疾病谱是发达国家的疾病谱，连续几年发病率第一位的是疾病肿瘤；还有一个问题是老龄化，我们的老龄化比任何一个国家都来的猛烈，第一我们人口多，第二我们是由于计划生育而带来的老龄人口比例增加，我们的研究也发现，平均来说，老年人花的医疗费用是三倍于群体，这么大的老年化的人群，将来谁来承担他们的费用？是一个挑战。
我也很赞成陈教授讲的，我们要有长远的发展战略，我们的目标就是要提高中华民族的素质，提高中华民族的健康的水平，那么从这个长远的目标来看，我觉得公共卫生是最重要的一个环节，在促进健康方面，我们的健康教育要大力的提倡，公共卫生要极大的促进，我们读了博士，当了教授的人，健康知识为零，生活不健康，这就是为什么，科学院和北大最近十年死了135位教授，平均年龄只有53岁，当然工作压力是一个原因，污染，环境都是原因，但是不健康的生活方式，一定也是原因之一，所以选择健康的生活方式，最好在不得病之前止住，这是我们政府必须大力做。
另外一个我们要充分意识健康是财富，健康是生产力，健康的人群才能推动发展，我们改革20多年，我们成为世界加工厂，就是因为我们有健康的，青年的劳动力，我们是起用了我们很多健康的存量，我们现在的健康的存量是下降的，我们经济发展了，没有带来健康的改善，我们人均的预期寿命，我们婴儿的死亡率，等等指标这20多年来都不是很好。所以从这个角度上来说，政府要大力来推动健康的发展，把健康的发展和经济的发展要融为一体，我觉得我们中国的目标不仅仅是成为世界的加工厂，我们应该有大的格局，我们未来得发展方向，我们应该成为世界的医疗服务中心，WTO给中国挑战，其实也给中国机会，我们的医生是价廉物美，只要我们管理做得好，我们可以成为世界的医疗中心，而且中国有一个优势，中医、中药，这个别的国家是没有的，借助这个优势，我们可以成为世界的医疗中心，生命科学中心，达到这一步，我们所有的问题都解决了。
主持人：请两位用一句话集中在明年医疗卫生上说一下？展望也好？预期也好？
陈育德：我的期望是明年希望农村的初级卫生保健能够有一个新的开局。
李玲：我是期望明年我们真正能够制定出中国医疗卫生发展的战略。
主持人：谢谢两位教授，同时也谢谢电脑前面的各位网友，我们今天的讨论到此结束，也请网友继续关注我们展望论坛后面的一些讨论，谢谢。
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