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sidenav header background2007年第40期（总第677期）第九届NBER - CCER “中国与世界经济”年会简报之七
发布日期：2007-07-19 12:57 来源：北京大学国家发展研究院
2007年6月28日至30日，第九届NBER-CCER“中国与世界经济”年会在北京大学中国经济研究中万众楼举行。来自NBER、CCER以及北京大学光华管理学院、清华大学等机构学者围绕有关中国与世界经济的议题互相交流并进行讨论。本期简报将主要介绍年会第七场——健康问题的内容，本场会议包括三位报告人，分别是UCLA的Kathleen McGarry教授，CCER的李玲教授以及哈佛大学的Alvin Roth教授。以下是报告的具体内容。Kathleen McGarry：老年人的医疗保健：长期护理的提供
Kathleen Mcgarry 教授首先回顾了老年人护理的一些相关文献，这包括成年子女在老年护理中扮演的角色；提供护理是否影响工作；长期护理保险市场中私人信息的多个维度和保险市场的动态无效率；以及保险市场中偏好的异质性等。接着，她对比了中美两国2000年和预计的2050年人口年龄结构，指出老龄化是发展的趋势。
同时，医疗保健的成本迅速上升，在美国其支出占GDP的16%。老年人的人均医疗支出明显高于年轻人，2003年65岁以上人均支出为7905美元，而65岁以下的人均才2383美元。医疗支出的大部分花在临终时期，生命最后一年的平均医疗支出37851美元，而其他年份平均为7365美元。随着死亡年龄的延迟，长期护理的费用也不断增加。
长期护理的需求是普遍的。65岁以上的老人中，大约60%的需要长期护理。其中男性中的27%和女性中的44%将进入疗养院。虽然大部分人在疗养院呆的时间相对较短，大约2/3的老年人只要3个月或者更短，但平均入住疗养院时间却是3年，女性平均3.7年，男性平均2.2年。2004年疗养花费为1580亿美元。但并不是所有的人都住进了疗养院，很多人留在家中治疗。患有功能性障碍的人中，只有25%住进了疗养院，其余的留在社区中。
1994-1995年，需要接受护理的人中有78%从未接受过正规护理。而非正规护理的费用在官方统计时往往被遗漏。因此官方统计的老年人长期护理费用只是真实费用的很小一部分。为老年人提供非正规护理服务的，41.3%是子女，23.4%是配偶，26.1%是其他亲戚。而其护理提供者主要是女性，配偶提供护理者中的65%是妻子、子女提供护理者中的70%是女儿，孙辈提供护理者中的76%是孙女，女婿或儿媳提供护理者中的85%是儿媳。
1998年，非正规护理提供者每周提供41小时以上护理者占20%，提供21-40小时占12%，9-20小时占23%，8小时以下占45%。这些非正规护理提供者关系到劳动供给和健康，但是很难估计他们服务的价值，因为这些人不太可能去工作，找不到合适的评估参照。一些尝试使用工具变量（IV）进行评估的研究并未提供有价值的方法。
但是，我们很难维持如此庞大的一个非正规护理提供者的大军。因为生育率的下降使能提供护理的孩子数量变少，工作的女性没有更多的时间护理父母。这是否意味着我们要更多依赖正规护理服务？正规的护理是昂贵的。美国疗养一年的平均价格是75000美元，平均家庭医疗援助每小时19美元，一周40小时则一年花费39500美元。我们如何支付的起？疗养支出中44.3%是医疗补助，27.7%是个人支付，13.0%是医疗保险，7.8%是私人健康保险，3.6%是其他基金的资助。因此发展保险市场十分必要。
可如何为长期护理保险定价？虽然很少有管制但价格表比较粗糙。定价的依据通常是年龄和两三项健康指标，性别差别不予考虑。保险申请者经常被拒绝，只有15%的申请者被接受，大约25%的65岁以上者申请前就被拒绝。开始申请越早，越有可能被批准。当风险增加时，风险升水的名义条款保持不变，这导致风险被提前卸载。谁会买私人保险呢？大约10%的老年人购买了这种保险，购买时的平均年龄是67岁，男女各占一半，他们比一般同龄人更富有。80%条款是非集体条款（non-group policies），但有时会发生变化。
可以通过对购买长期护理保险者的税收优惠、促使雇主为保险买单和各个州发展私人保险和医疗救助等手段来增加保险的覆盖率。像德国、日本和荷兰由国家提供长期护理保险，他们可以通过减少医院的使用、加强护理的管理和大公司在减少道德风险上的优势降低保险的成本，但由于挤出了家庭护理援助和道德风险,仍有可能增加保险的成本。
为何长期护理保险市场如此之小呢？原因可能有对医疗保险规则、风险和成本的误解，和孩子的“博弈”（Pauly,1990），对医疗补助的挤出，保险产品设计的不合理，风险扩散的困难和信息不对称。
医疗补助为贫穷者提供完全的医疗覆盖，但医疗贫困条款允许一些人故意花掉很多钱以使自己符合医疗补助的条件。医疗补助意味着对长期护理好处的征税。这样就产生了医疗补助的挤出。保险产品可分为：每日收益封顶，通常为100或150美元；终生受益封顶，通常为3或5年；免除期100天；微小通胀保护条款，5%的增加或与CPI一起增加。由于横截面异质性风险和医疗成本增加的长期风险使得聚集足够多的参保客户至关重要。这导致一些保险封顶政策的出现，比如三年内每天150美元。
非对称信息导致逆向选择和道德风险。个人对未来的预期在购买保险中扮演重要角色，但是购买了长期护理保险的人更少进疗养院，这和逆向选择的推测有些矛盾。对此的解释是两种人购买保险，一种是风险更高者，另一种是对风险更厌恶者。风险更厌恶者可能更健康，因此进疗养院的可能性更小。这种正向的选择抵消了部分逆向选择。大约7%的保险合同会在一年内终止，政策关注的是那些健康状不佳的条款终止者。最后发现那些终止合同的人更少进疗养院，这正是逆向选择的结果。
其他保险市场上也存在这样的抵补性的选择，在生命保险市场上，一些行为如少吸烟、少喝酒、少从事危险的职业等减少了风险，另一些如预防性的保健、使用安全带同样减少了风险。这样的抵补选择也出现在医疗保险市场，汽车保险市场，信用卡欺诈保险市场等。养老金购买者减少了更多的风险行为，但他们把更大的风险留给了保险提供者，因为活得越长风险就越大。风险厌恶者的选择强化了保险市场的风险，这可以解释长期护理保险市场为何失败。长期保险市场的政策没有经历过评定，但保险提供者却增加保险持有者的风险升水。最近我们看到升水由50%提高到80%。这种做法增加了保险的成本，加重了逆向选择，需要政府对保险市场进行规范。
总之，对长期护理的需求不断增长，老龄化意味着相对于非正规护理，正规护理将扮演更重要角色，但正规护理费用高昂。由于信息不对称、长期风险、保险产品缺乏和医疗补助的挤出等原因，长期护理保险市场发展不足。所以护理的成本都要由政府来承担，因此政策制定者应当为长期护理保险市场的发展寻求对策。
李玲：中国医疗改革面临的挑战
李玲教授首先向我们展示“戴安全帽的医护人员”、“医院排队人群”、“前国家药监局长的落马”这样几幅图景，接着指出中国医疗体系现存的问题：医疗支初增长迅速；个人卫生支出占卫生总费用入的份额不断增加，原因是政府投入不足，保险覆盖比率降低；医疗服务可及性不足，价高质次；医疗存在地区和人群间的不平等。
统计数据和图表印证了上述问题的严重性。1978-2004年，卫生总费用不断增加，2004年占GDP的份额达到5.5%。卫生总费用的增长速度超过GDP的增速。卫生总费用中，政府卫生支出的份额在下降，个人现金卫生支出的份额在上升，2005年达到52.2%。政府卫生支出绝对值上在增加，但在政府总财政支出中的份额在下降。医疗支出中个人支付比例在世界上处于较高排名，高于发展中国家平均水平、并不断上升。2003年在大城市应住院而未住院人群中，有64.4%的人是因为看病贵，而在农村这一比例高达73-78%。在北京由于医疗服务差而选择不看医生的人数从1998年的142.4万增加到2003年的415.4万。医疗资源在地理分布上极不公平，农村缺医少药现象严重，农村人均卫生总费用仅仅是城市的24%（2004年）。城市的年龄别卫生费用分布图是和国际上一致的J型曲线，儿童和老年人的人均卫生费用高于青年人，但是农村的曲线比较反常，年龄别卫生费用从50岁就开始下降，老年人的人均医疗支出少于青年和中年人，这反映出农村地区的医疗服务可及性严重不足。
1950-1978年，中国在医疗领域取得巨大的成就，虽然当时人均收入很低，但人口死亡率迅速下降，并且建立了一个低成本、广覆盖的基本医疗体系。经过28年的改革开放，中国医疗体系并没有取得像经济建设那样的进步，相反在很多方面不断恶化。病人、医生和政府都不满意，医疗成本迅速增加。
医疗卫生体系的改革，是一个综合性的配套改革。医疗卫生体系的三大支柱是筹资体系、服务提供体系和管理监督体系，还离不开药品器械和卫生人力这两个支持体系。这些体系必须统筹兼顾，密切配合，缺一不可。
中国的卫生筹资现状。目前，我国的医疗保障主要由公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、商业保险和社会医疗救助等形式构成。城镇职工享有个人账户和社会统筹相结合的城镇职工基本医疗保险，农村医疗保险覆盖率很低，从2003年才开始推行自愿参加的新型农村合作医疗，但是受益率很低。目前的医疗保障覆盖率比较低，并且更多地惠及城市。到2003年，农村地区医疗保险覆盖率为21%，城市为55.2%。医保覆盖率在穷人中的比率更低，他们几乎享受不到什么医疗保险。越穷的人，医疗服务利用率越低。
中国的医疗服务提供体系现状。中国营利性医疗机构的数量占51%，但非营利机构的床位数占95%。但这只是名义上的，1980年以后的改革减少了对公立非营利医院的预算支持，他们多是自筹资金进行运营。由于管制造成了价格扭曲，基本的医疗服务利润很低甚至为负，因此，高档的医疗器械和药品创造了最多的利润，医院的经营者不断引入更高档的器械和药品，2005年药品收入占医院收入的50%以上。
中国的公众卫生状况。财政分权之后，大部分的卫生支出由地方政府承担，贫困县没有资源和能力投入医疗卫生。各级政府在医疗卫生工作中的角色定位不清。贫困省区在公共卫生上的支出很少，尽管这些地方卫生状况堪忧。结果从1980-2003年间，中国人口的预期寿命增加只有3岁，5岁以下儿童死亡率仅下降到37‰，这些指标远低于斯里兰卡、马来西亚等国。
监督和管理体系现状。管理体制有待完善，多头管理，责权不清，管理体制同质化，医疗机构和医疗保险都存在管办不分的问题，监督软弱，跨部门协调机制不够完善，政策缺乏一致性，经营管理权限下放过度，责任机制不够完善，监管手段比较陈旧，监管基础薄弱。
造成以上问题的主要原因有两个：一是政府失灵，政府在满足人民基本医疗需求方面缺位，表现为公共卫生体系的脆弱，三级转诊体系的失效，政府管制的缺乏；二是市场失灵，信息不对称、外部性造成保险市场和医疗服务市场的失败。
中国医疗卫生体系目前面临的挑战有，不断增加的医疗需求、老龄化、疾病模式的变化、工业化和城市化带来的职业病和传染病、全球化的影响、生活方式的变化等等。其中老龄化问题日益严重，计划生育政策加速了老龄化的进程。世界银行的报告预测，中国老龄人口在2030年达到顶峰3亿，占中国人口的22%，老龄人口依存度达到2，老龄人口的医疗支出将占GDP的8.92%。在疾病模式上，恶性肿瘤、脑血管病和心脏病成为最主要的疾病。
医疗改革的目标是什么呢？就是要优化医疗资源的配置，调整政府在医疗领域的角色，平衡公共卫生和医疗服务的发展；通过竞争和良好的管理提高医疗服务的效率和质量，满足不同层次的医疗需求；通过整合市场机制和政府干预的优点，实现公平、成本控制、效率和可持续性。
中国政府提出的科学发展观与建设和谐社会，健康是经济社会发展的最终目标，政府应当保证人民享有基本的医疗服务，这是改革进行的有利契机。胡锦涛主席在政治局学习时指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
从更长远的角度来说，我们的目标是建立一个有利于人民健康的社会经济发展体系，包括医疗保健、环境、社会经济状况、生活方式等各个方面。
Alvin Roth：肾脏交换的经济学
近几年，博弈论学者在市场设计方面发挥重要作用，例如劳动力市场、学校匹配市场和拍卖市场等等。成功的市场设计是在现有实践基础上进行边际上的改革而不是激进地抛弃原来的做法。实现市场的有效运转需要三个条件：一是市场厚度，任一时刻要有足够多的潜在交易；二是市场非拥挤，有足够多的时间供人们提出、接受或拒绝一个要约；三是市场安全，保证交易参与者的安全。这些条件都是市场设计需要满足的。但是有一些交易被认为不可接受的，这是对市场设计的一个重要约束。
下面是我和同事们设计过医疗劳动力市场、学校选择系统、美国经济学博士就业学术机构市场和肾脏交换市场。
简单回顾一下学校选择的市场设计。2003年前的纽约市和2006年前的波士顿学校选择系统使学校的选择充满风险，这一点类似中国的高考志愿的填报。每个学生根据自己的偏好填写第一、第二、第三志愿。如果一个学生的第一志愿落选了，那么他的第二志愿实现的可能性也会很小，因为他的第二志愿可能是其他人的第一志愿，录取都是第一志愿优先的，这样他可能去了一个更差的学校。结果，许多学生发现保守一些比较好，就会把一个不是很好但比较有把握被录取的学校填为了第一志愿。每年有30000名学生并不是根据他们的偏好被录取，对于这种结果，学生和学校都不满意，因为这种匹配还有改善的余地。2003年后的纽约和2006年后的波士顿采用了我和同事设计的新的战略稳定分配机制，结果，符合学生偏好的匹配越来越多。
现在回到肾脏移植这个话题上来。在美国每年有超过70000位病人等待着来自死人的肾脏移植。2006年美国有10659例来自死人的肾脏移植手术。同年等待名单上3875位病人死去，超过1000个从等待名单上划去，因为他们病情已不允许做移植手术。同年也有6428例来自活体捐赠者的肾脏移植。显然，供给和需求严重不匹配，但价格不能发挥作用，因为美国国家器官移植法规定任何出于价值的考虑故意获取、接受或转让任何人体器官用于移植都是违法的。
在肾脏捐赠者中，活体捐赠的数量越来越多，到2004年达到6648个，超过了死体捐赠的数量。在移植的成活率方面，最高的是有血亲关系者之间的移植，但没有血亲关系的活体移植远高于死体移植。然而对活体捐赠移植的组织远不如死体移植做得好。多数情况下是一个病人找到了一个捐赠者，如果两个人血型匹配和也没有免疫排斥，则可以实施移植。如果他们不匹配，则捐赠者就回家去了，病人继续等待别的死体的捐赠。在2004年以前，有几例活体捐赠者之间的交换移植，促使了手术成功。
考虑将活体捐赠者有效组织起来，就可以增加匹配的几率，这样没有金钱也可以形成肾脏交换的市场，这就满足了市场厚度的要求。开始于2005年的新英格兰肾脏交换计划，俄亥俄配对肾脏捐赠协会都是这样的市场代表。
在肾脏移植匹配中，两个基因特征至关重要。一个是血型，O型肾脏可以移植给任何人，A型可以移植给A或AB型，B可以移植给B或AB型，AB智能移植给AB型。这样O型的病人面临不利的境地，因为O型的捐赠者相对供应短缺。另一个是人类白细胞抗原（HLA）类型，抗原匹配的移植大大增加了移植的成功率。在一个足够大的市场上，一些不匹配的“病人——捐赠者”配对可以分为以下几类：一类是配对中的捐赠者很难找到别的接受者，这样的称为市场中供应过多的一方，如O－A；另一类是配对中的捐赠者很容易找到别的接受者，这样的称为供应较少的一方A－O；还有一类供求性等的，如A－A。如果我们不是仅仅局限于这些不能匹配的配对中，就可能找到增加匹配的机会。比如有三队对A1d－A1s，A2d－B2s，B3d－A3s任意两个配对也不能互换成功，但把他们三对放在一起，可以实现A1s移植给A2d，B2s移植给B3d，A3s移植给A1d，这样三对都可以实现移植（其中A1d表示第一对中重的病人的血型，A1s表示第一对中捐赠者的血型）。
显然三方的互换可以增加很多匹配的概率，但四方的互换匹配概率增加较少。当有25对时，两方的互换只能移植9例，两方或三方的互换并用可以移植11.3例，当两方三方四方互换都运用时可以移植11.8例。当放在一起的对数越多时，成功匹配的概率越高。因此，多个移植中心有动力进行中心间的互换，因为这增加了匹配成功的概率。波士顿在2007年实现了一个六方的互换移植。
为什么我们认为某些交易如此厌恶的呢？比如用金钱买卖肾脏移植的市场。历史表明我们对事物的厌恶或接受态度会发生改变的。例如用于研究用的尸体，活体的器官移植，捐赠认为是合乎道德的，买卖则不可容忍。可不要忘记，我们曾经认为使用奴隶是道德的，曾经认为雇佣军是不道德的，曾经认为对种族歧视是道德的，曾经认为利息是不道德的，曾经认为投机是不道德的，可这些态度今天我们都改变了。当某样东西和金钱联系起来时，我们就认为这个东西是不可接受的，比如利息，在收养孩子时对其亲生父母的支付，性交易者的收入，对移植器官的购买等等。
总之，有效的市场设计需要满足厚度、非拥挤性和安全三个条件。但一些交易被人们认为是不可接受的，这是我们设计市场时的一个约束条件。我们不仅要研究现存的市场，而且要用不同的方式去研究。只有充分理解市场时如何运作的，我们才能在市场失灵或缺失时修补或重建它。
（李新宇、董兵兵整理）
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sidenav header background2007年第40期（总第677期）第九届NBER - CCER “中国与世界经济”年会简报之七
发布日期：2007-07-19 12:57 来源：北京大学国家发展研究院
2007年6月28日至30日，第九届NBER-CCER“中国与世界经济”年会在北京大学中国经济研究中万众楼举行。来自NBER、CCER以及北京大学光华管理学院、清华大学等机构学者围绕有关中国与世界经济的议题互相交流并进行讨论。本期简报将主要介绍年会第七场——健康问题的内容，本场会议包括三位报告人，分别是UCLA的Kathleen McGarry教授，CCER的李玲教授以及哈佛大学的Alvin Roth教授。以下是报告的具体内容。Kathleen McGarry：老年人的医疗保健：长期护理的提供
Kathleen Mcgarry 教授首先回顾了老年人护理的一些相关文献，这包括成年子女在老年护理中扮演的角色；提供护理是否影响工作；长期护理保险市场中私人信息的多个维度和保险市场的动态无效率；以及保险市场中偏好的异质性等。接着，她对比了中美两国2000年和预计的2050年人口年龄结构，指出老龄化是发展的趋势。
同时，医疗保健的成本迅速上升，在美国其支出占GDP的16%。老年人的人均医疗支出明显高于年轻人，2003年65岁以上人均支出为7905美元，而65岁以下的人均才2383美元。医疗支出的大部分花在临终时期，生命最后一年的平均医疗支出37851美元，而其他年份平均为7365美元。随着死亡年龄的延迟，长期护理的费用也不断增加。
长期护理的需求是普遍的。65岁以上的老人中，大约60%的需要长期护理。其中男性中的27%和女性中的44%将进入疗养院。虽然大部分人在疗养院呆的时间相对较短，大约2/3的老年人只要3个月或者更短，但平均入住疗养院时间却是3年，女性平均3.7年，男性平均2.2年。2004年疗养花费为1580亿美元。但并不是所有的人都住进了疗养院，很多人留在家中治疗。患有功能性障碍的人中，只有25%住进了疗养院，其余的留在社区中。
1994-1995年，需要接受护理的人中有78%从未接受过正规护理。而非正规护理的费用在官方统计时往往被遗漏。因此官方统计的老年人长期护理费用只是真实费用的很小一部分。为老年人提供非正规护理服务的，41.3%是子女，23.4%是配偶，26.1%是其他亲戚。而其护理提供者主要是女性，配偶提供护理者中的65%是妻子、子女提供护理者中的70%是女儿，孙辈提供护理者中的76%是孙女，女婿或儿媳提供护理者中的85%是儿媳。
1998年，非正规护理提供者每周提供41小时以上护理者占20%，提供21-40小时占12%，9-20小时占23%，8小时以下占45%。这些非正规护理提供者关系到劳动供给和健康，但是很难估计他们服务的价值，因为这些人不太可能去工作，找不到合适的评估参照。一些尝试使用工具变量（IV）进行评估的研究并未提供有价值的方法。
但是，我们很难维持如此庞大的一个非正规护理提供者的大军。因为生育率的下降使能提供护理的孩子数量变少，工作的女性没有更多的时间护理父母。这是否意味着我们要更多依赖正规护理服务？正规的护理是昂贵的。美国疗养一年的平均价格是75000美元，平均家庭医疗援助每小时19美元，一周40小时则一年花费39500美元。我们如何支付的起？疗养支出中44.3%是医疗补助，27.7%是个人支付，13.0%是医疗保险，7.8%是私人健康保险，3.6%是其他基金的资助。因此发展保险市场十分必要。
可如何为长期护理保险定价？虽然很少有管制但价格表比较粗糙。定价的依据通常是年龄和两三项健康指标，性别差别不予考虑。保险申请者经常被拒绝，只有15%的申请者被接受，大约25%的65岁以上者申请前就被拒绝。开始申请越早，越有可能被批准。当风险增加时，风险升水的名义条款保持不变，这导致风险被提前卸载。谁会买私人保险呢？大约10%的老年人购买了这种保险，购买时的平均年龄是67岁，男女各占一半，他们比一般同龄人更富有。80%条款是非集体条款（non-group policies），但有时会发生变化。
可以通过对购买长期护理保险者的税收优惠、促使雇主为保险买单和各个州发展私人保险和医疗救助等手段来增加保险的覆盖率。像德国、日本和荷兰由国家提供长期护理保险，他们可以通过减少医院的使用、加强护理的管理和大公司在减少道德风险上的优势降低保险的成本，但由于挤出了家庭护理援助和道德风险,仍有可能增加保险的成本。
为何长期护理保险市场如此之小呢？原因可能有对医疗保险规则、风险和成本的误解，和孩子的“博弈”（Pauly,1990），对医疗补助的挤出，保险产品设计的不合理，风险扩散的困难和信息不对称。
医疗补助为贫穷者提供完全的医疗覆盖，但医疗贫困条款允许一些人故意花掉很多钱以使自己符合医疗补助的条件。医疗补助意味着对长期护理好处的征税。这样就产生了医疗补助的挤出。保险产品可分为：每日收益封顶，通常为100或150美元；终生受益封顶，通常为3或5年；免除期100天；微小通胀保护条款，5%的增加或与CPI一起增加。由于横截面异质性风险和医疗成本增加的长期风险使得聚集足够多的参保客户至关重要。这导致一些保险封顶政策的出现，比如三年内每天150美元。
非对称信息导致逆向选择和道德风险。个人对未来的预期在购买保险中扮演重要角色，但是购买了长期护理保险的人更少进疗养院，这和逆向选择的推测有些矛盾。对此的解释是两种人购买保险，一种是风险更高者，另一种是对风险更厌恶者。风险更厌恶者可能更健康，因此进疗养院的可能性更小。这种正向的选择抵消了部分逆向选择。大约7%的保险合同会在一年内终止，政策关注的是那些健康状不佳的条款终止者。最后发现那些终止合同的人更少进疗养院，这正是逆向选择的结果。
其他保险市场上也存在这样的抵补性的选择，在生命保险市场上，一些行为如少吸烟、少喝酒、少从事危险的职业等减少了风险，另一些如预防性的保健、使用安全带同样减少了风险。这样的抵补选择也出现在医疗保险市场，汽车保险市场，信用卡欺诈保险市场等。养老金购买者减少了更多的风险行为，但他们把更大的风险留给了保险提供者，因为活得越长风险就越大。风险厌恶者的选择强化了保险市场的风险，这可以解释长期护理保险市场为何失败。长期保险市场的政策没有经历过评定，但保险提供者却增加保险持有者的风险升水。最近我们看到升水由50%提高到80%。这种做法增加了保险的成本，加重了逆向选择，需要政府对保险市场进行规范。
总之，对长期护理的需求不断增长，老龄化意味着相对于非正规护理，正规护理将扮演更重要角色，但正规护理费用高昂。由于信息不对称、长期风险、保险产品缺乏和医疗补助的挤出等原因，长期护理保险市场发展不足。所以护理的成本都要由政府来承担，因此政策制定者应当为长期护理保险市场的发展寻求对策。
李玲：中国医疗改革面临的挑战
李玲教授首先向我们展示“戴安全帽的医护人员”、“医院排队人群”、“前国家药监局长的落马”这样几幅图景，接着指出中国医疗体系现存的问题：医疗支初增长迅速；个人卫生支出占卫生总费用入的份额不断增加，原因是政府投入不足，保险覆盖比率降低；医疗服务可及性不足，价高质次；医疗存在地区和人群间的不平等。
统计数据和图表印证了上述问题的严重性。1978-2004年，卫生总费用不断增加，2004年占GDP的份额达到5.5%。卫生总费用的增长速度超过GDP的增速。卫生总费用中，政府卫生支出的份额在下降，个人现金卫生支出的份额在上升，2005年达到52.2%。政府卫生支出绝对值上在增加，但在政府总财政支出中的份额在下降。医疗支出中个人支付比例在世界上处于较高排名，高于发展中国家平均水平、并不断上升。2003年在大城市应住院而未住院人群中，有64.4%的人是因为看病贵，而在农村这一比例高达73-78%。在北京由于医疗服务差而选择不看医生的人数从1998年的142.4万增加到2003年的415.4万。医疗资源在地理分布上极不公平，农村缺医少药现象严重，农村人均卫生总费用仅仅是城市的24%（2004年）。城市的年龄别卫生费用分布图是和国际上一致的J型曲线，儿童和老年人的人均卫生费用高于青年人，但是农村的曲线比较反常，年龄别卫生费用从50岁就开始下降，老年人的人均医疗支出少于青年和中年人，这反映出农村地区的医疗服务可及性严重不足。
1950-1978年，中国在医疗领域取得巨大的成就，虽然当时人均收入很低，但人口死亡率迅速下降，并且建立了一个低成本、广覆盖的基本医疗体系。经过28年的改革开放，中国医疗体系并没有取得像经济建设那样的进步，相反在很多方面不断恶化。病人、医生和政府都不满意，医疗成本迅速增加。
医疗卫生体系的改革，是一个综合性的配套改革。医疗卫生体系的三大支柱是筹资体系、服务提供体系和管理监督体系，还离不开药品器械和卫生人力这两个支持体系。这些体系必须统筹兼顾，密切配合，缺一不可。
中国的卫生筹资现状。目前，我国的医疗保障主要由公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、商业保险和社会医疗救助等形式构成。城镇职工享有个人账户和社会统筹相结合的城镇职工基本医疗保险，农村医疗保险覆盖率很低，从2003年才开始推行自愿参加的新型农村合作医疗，但是受益率很低。目前的医疗保障覆盖率比较低，并且更多地惠及城市。到2003年，农村地区医疗保险覆盖率为21%，城市为55.2%。医保覆盖率在穷人中的比率更低，他们几乎享受不到什么医疗保险。越穷的人，医疗服务利用率越低。
中国的医疗服务提供体系现状。中国营利性医疗机构的数量占51%，但非营利机构的床位数占95%。但这只是名义上的，1980年以后的改革减少了对公立非营利医院的预算支持，他们多是自筹资金进行运营。由于管制造成了价格扭曲，基本的医疗服务利润很低甚至为负，因此，高档的医疗器械和药品创造了最多的利润，医院的经营者不断引入更高档的器械和药品，2005年药品收入占医院收入的50%以上。
中国的公众卫生状况。财政分权之后，大部分的卫生支出由地方政府承担，贫困县没有资源和能力投入医疗卫生。各级政府在医疗卫生工作中的角色定位不清。贫困省区在公共卫生上的支出很少，尽管这些地方卫生状况堪忧。结果从1980-2003年间，中国人口的预期寿命增加只有3岁，5岁以下儿童死亡率仅下降到37‰，这些指标远低于斯里兰卡、马来西亚等国。
监督和管理体系现状。管理体制有待完善，多头管理，责权不清，管理体制同质化，医疗机构和医疗保险都存在管办不分的问题，监督软弱，跨部门协调机制不够完善，政策缺乏一致性，经营管理权限下放过度，责任机制不够完善，监管手段比较陈旧，监管基础薄弱。
造成以上问题的主要原因有两个：一是政府失灵，政府在满足人民基本医疗需求方面缺位，表现为公共卫生体系的脆弱，三级转诊体系的失效，政府管制的缺乏；二是市场失灵，信息不对称、外部性造成保险市场和医疗服务市场的失败。
中国医疗卫生体系目前面临的挑战有，不断增加的医疗需求、老龄化、疾病模式的变化、工业化和城市化带来的职业病和传染病、全球化的影响、生活方式的变化等等。其中老龄化问题日益严重，计划生育政策加速了老龄化的进程。世界银行的报告预测，中国老龄人口在2030年达到顶峰3亿，占中国人口的22%，老龄人口依存度达到2，老龄人口的医疗支出将占GDP的8.92%。在疾病模式上，恶性肿瘤、脑血管病和心脏病成为最主要的疾病。
医疗改革的目标是什么呢？就是要优化医疗资源的配置，调整政府在医疗领域的角色，平衡公共卫生和医疗服务的发展；通过竞争和良好的管理提高医疗服务的效率和质量，满足不同层次的医疗需求；通过整合市场机制和政府干预的优点，实现公平、成本控制、效率和可持续性。
中国政府提出的科学发展观与建设和谐社会，健康是经济社会发展的最终目标，政府应当保证人民享有基本的医疗服务，这是改革进行的有利契机。胡锦涛主席在政治局学习时指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
从更长远的角度来说，我们的目标是建立一个有利于人民健康的社会经济发展体系，包括医疗保健、环境、社会经济状况、生活方式等各个方面。
Alvin Roth：肾脏交换的经济学
近几年，博弈论学者在市场设计方面发挥重要作用，例如劳动力市场、学校匹配市场和拍卖市场等等。成功的市场设计是在现有实践基础上进行边际上的改革而不是激进地抛弃原来的做法。实现市场的有效运转需要三个条件：一是市场厚度，任一时刻要有足够多的潜在交易；二是市场非拥挤，有足够多的时间供人们提出、接受或拒绝一个要约；三是市场安全，保证交易参与者的安全。这些条件都是市场设计需要满足的。但是有一些交易被认为不可接受的，这是对市场设计的一个重要约束。
下面是我和同事们设计过医疗劳动力市场、学校选择系统、美国经济学博士就业学术机构市场和肾脏交换市场。
简单回顾一下学校选择的市场设计。2003年前的纽约市和2006年前的波士顿学校选择系统使学校的选择充满风险，这一点类似中国的高考志愿的填报。每个学生根据自己的偏好填写第一、第二、第三志愿。如果一个学生的第一志愿落选了，那么他的第二志愿实现的可能性也会很小，因为他的第二志愿可能是其他人的第一志愿，录取都是第一志愿优先的，这样他可能去了一个更差的学校。结果，许多学生发现保守一些比较好，就会把一个不是很好但比较有把握被录取的学校填为了第一志愿。每年有30000名学生并不是根据他们的偏好被录取，对于这种结果，学生和学校都不满意，因为这种匹配还有改善的余地。2003年后的纽约和2006年后的波士顿采用了我和同事设计的新的战略稳定分配机制，结果，符合学生偏好的匹配越来越多。
现在回到肾脏移植这个话题上来。在美国每年有超过70000位病人等待着来自死人的肾脏移植。2006年美国有10659例来自死人的肾脏移植手术。同年等待名单上3875位病人死去，超过1000个从等待名单上划去，因为他们病情已不允许做移植手术。同年也有6428例来自活体捐赠者的肾脏移植。显然，供给和需求严重不匹配，但价格不能发挥作用，因为美国国家器官移植法规定任何出于价值的考虑故意获取、接受或转让任何人体器官用于移植都是违法的。
在肾脏捐赠者中，活体捐赠的数量越来越多，到2004年达到6648个，超过了死体捐赠的数量。在移植的成活率方面，最高的是有血亲关系者之间的移植，但没有血亲关系的活体移植远高于死体移植。然而对活体捐赠移植的组织远不如死体移植做得好。多数情况下是一个病人找到了一个捐赠者，如果两个人血型匹配和也没有免疫排斥，则可以实施移植。如果他们不匹配，则捐赠者就回家去了，病人继续等待别的死体的捐赠。在2004年以前，有几例活体捐赠者之间的交换移植，促使了手术成功。
考虑将活体捐赠者有效组织起来，就可以增加匹配的几率，这样没有金钱也可以形成肾脏交换的市场，这就满足了市场厚度的要求。开始于2005年的新英格兰肾脏交换计划，俄亥俄配对肾脏捐赠协会都是这样的市场代表。
在肾脏移植匹配中，两个基因特征至关重要。一个是血型，O型肾脏可以移植给任何人，A型可以移植给A或AB型，B可以移植给B或AB型，AB智能移植给AB型。这样O型的病人面临不利的境地，因为O型的捐赠者相对供应短缺。另一个是人类白细胞抗原（HLA）类型，抗原匹配的移植大大增加了移植的成功率。在一个足够大的市场上，一些不匹配的“病人——捐赠者”配对可以分为以下几类：一类是配对中的捐赠者很难找到别的接受者，这样的称为市场中供应过多的一方，如O－A；另一类是配对中的捐赠者很容易找到别的接受者，这样的称为供应较少的一方A－O；还有一类供求性等的，如A－A。如果我们不是仅仅局限于这些不能匹配的配对中，就可能找到增加匹配的机会。比如有三队对A1d－A1s，A2d－B2s，B3d－A3s任意两个配对也不能互换成功，但把他们三对放在一起，可以实现A1s移植给A2d，B2s移植给B3d，A3s移植给A1d，这样三对都可以实现移植（其中A1d表示第一对中重的病人的血型，A1s表示第一对中捐赠者的血型）。
显然三方的互换可以增加很多匹配的概率，但四方的互换匹配概率增加较少。当有25对时，两方的互换只能移植9例，两方或三方的互换并用可以移植11.3例，当两方三方四方互换都运用时可以移植11.8例。当放在一起的对数越多时，成功匹配的概率越高。因此，多个移植中心有动力进行中心间的互换，因为这增加了匹配成功的概率。波士顿在2007年实现了一个六方的互换移植。
为什么我们认为某些交易如此厌恶的呢？比如用金钱买卖肾脏移植的市场。历史表明我们对事物的厌恶或接受态度会发生改变的。例如用于研究用的尸体，活体的器官移植，捐赠认为是合乎道德的，买卖则不可容忍。可不要忘记，我们曾经认为使用奴隶是道德的，曾经认为雇佣军是不道德的，曾经认为对种族歧视是道德的，曾经认为利息是不道德的，曾经认为投机是不道德的，可这些态度今天我们都改变了。当某样东西和金钱联系起来时，我们就认为这个东西是不可接受的，比如利息，在收养孩子时对其亲生父母的支付，性交易者的收入，对移植器官的购买等等。
总之，有效的市场设计需要满足厚度、非拥挤性和安全三个条件。但一些交易被人们认为是不可接受的，这是我们设计市场时的一个约束条件。我们不仅要研究现存的市场，而且要用不同的方式去研究。只有充分理解市场时如何运作的，我们才能在市场失灵或缺失时修补或重建它。
（李新宇、董兵兵整理）
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